Adénomyose

Adénomyose

Généralités
  • Ectopie bénigne de l’endomètre au sein du myomètre provoquant une hypertrophie musculaire réactionnelle
  • Forme diffuse vs forme localisée (adénomyome)
  • Clinique
    • 1/3 asymptomatique
    • ½ ménorragie
    • 20% métrorragies
    • 30 % dysménorrhée
ÉCHOGRAPHIE
  • Muqueuse endométriale au sein du myomètre > 2,5 mm de la basale endométriale
  • Dimension anteropostérieure > 35 mm en phase prémentruelle
  • Face postérieure (signe de Bohlman)
  • Multiples microkystes non mesurables
  • Asymétrie mur antérieur/postérieur
  • Aspect hyperéchogène du myomètre sous endométrial
  • Anomalie de la jonction endomètre / myomètre : perte de l’aspect triangulaire de la cavité en coupe coronale ou bordures floues en coupe sagittale.
IRM
  • Hypertrophie du myomètre post > ant
  • Épaississement de la zone jonctionnelle (en hypoT2) > 12 mm
  • Rapport zone jonctionnelle / myomètre > 40%Adenomyose
  • Stries en hyper T2
  • Spots en hyper T2
  • Spots en hyper T1 (hémorragie)
  • Rehaussement diffus
  • Adénomyome
    • Nodule en hypoT2, en contact avec le ZJ
    • Mal limitée
    • +/- spots
    • Pas ou peu d’effet de masse
    • Peu vascularisé
    • Forme kystique possible
  • TTT
    • Médical
    • Embolisation
    • Chirurgie

Grossesse extra utérine

CRITÈRES SÉMIOLOGIQUES DE la grossesse extra utérine

  • Signes de grossesse
    • Corps jaune gravidique+++, follicules de 2-3 mm bordant, homolatéral
    • Endomètre décidualisé
  • Éliminer une grossesse intra utérine
    • Sac ovulaire embryonné
    • Sac ovulaire et vésicule vitelline
  • Confrontation au taux βHCG : seuils variables
    • 1500 en écho vaginale
    • 2500 en écho abdo
  • Signes annexiels
    • Repérer l’ovaire porteur du corps jaune
    • Masse annexielle : hématosalpinx , olive échogène hétérogène para-ovarienne ; pas de vascularisation centrale.
    • Sac gestationnel
    • Hémopéritoine
    • Absence de tout signe annexiel
    • GEU de siège inhabituel
  • Localisation
    • Trompe
    • Cornuale
    • Cervicale

 

images pièges

  • Cavité utérine parait vide ou est mal visible
    • Echo voie abdo +++
    • Surveillance
  • Petite image liquidienne infracentimétrique
    • Kystes intra glandulaire
    • Images intracavitaires
  • Pseudo sac : central et couronne endométriale simple
  • Sac intra utérin : excentré et double couronne trophoblastique

 

Compte rendu

  • Soit diagnostic positif soit temporisation et suivi
  • Décrire avec schéma, souligner les discordances (chronologie, hCG, échographies antérieures) et conclure :
    • Diagnostic de GEU patente et orientation thérapeutique
    • GEU latente, a minima, douteuse ? ….: organiser une temporisation . Les conditions de la temporisation.
    • Présomption de GIU a minima , de FCS : imposer un suivi

Myomes utérins

Myomes utérins

Généralités
  • Cellules musculaires lisses
  • Tumeur bénigne la plus fréquente
  • 40% symptomatiques
  • Traitement chir et/ou embolisation
  • Pas de TTT médical
Echographie
  • Sus pub et endovaginale
  • Nodule arrondi, bien limité
  • Hypo-échogène
  • Facilement délimités du myomètre adjacent
  • Possibles calcifications centrales ou en amas
  • Doppler :
    • Vascularisation périphérique avec un aspect d’encorbellement vasculaire, relativement spécifique
    • Parfois visualisation d’un pédicule
IRM
  • Myome simple non remanié : HypoT2, IsoT1, HypoDiff, rehaussement < myomètre
  • Myome cellulaire : riche en ⊄ musculaires lisses, HyperT2
  • Myome remanié : œdème, kystisation, involution myxoïde
  • /!\ Remaniements hémorragiques : penser sarcome /!\
Ce que doit comporter le Compte rendu
  • Nombre
  • Taille (si <5 cm geste sous hystéro possible)
  • Localisation anatomique : latéral, postérieur, antérieur, fond, corps, isthme
  • Localisation par rapport à la séreuse / muqueuse (Cf. FIGO)
  • Mesure du mur postérieur de sécurité : résection possible si ≥ 5 mm (donner la zone la plus mince)
  • Pédiculé / sessile
DD
  • Léiomyosarcome
Indication de la myomectomie par cœlioscopie
  • ≤ 3 myomes
  • ≤ 8 cm

 

Classification FIGO 2011 des Myomes utérins

Fibrome utérin
Sous muqueux Interstitiel Sous séreux Autres / hybrides
  • Type 0 : Intracavitaire pédiculé
  • Type 1 : < 50% intramyométrial (c)
  • Type 2 : > 50% intramyométrial (b)
  • Type 3 : au contact de l’endomètre
  • Type 4 : intra-mural pur
  • Type 5 : intra-mural > 50%
  • Type 6 : intra-mural < 50%
  • Type 7 : sous séreux pédiculé
  • Type 8 : cervical
  • Type 2-5 : sous muqueux type 2 & sous séreux type 5
  • Type 2-6 : sous muqueux type 2 & sous séreux type 6

 

Analyse du signal IRM des myomes utérins

Myomes utérinsCf. Thomassin-Naggara, I., Fournier, L. S., Roussel, A., Marsault, C., & Bazot, M. (2010). IRM de diffusion et pelvis féminin. Journal de radiologie, 91(3), 431-440.

 

Hystérographie

PROTOCOLE D’EXPLORATION par hystérographie

  • Indication : bilan d’infertilité
  • Technique :
    • Entre 6ème et 12ème jour du cycle
    • Antibiothérapie systématique (Zithromax 5cp en 1 prise)
    • +/- anti spasmodique
  • C/I :
    • Infection génitale
    • Hydro / pyosalpinx
    • Grossesse débutante
  • Procédure
    • Cliché de face sans
    • Clichés de face en demi réplétion / réplétion / traction sur col et inclinaison du tube
    • Incidence oblique pour dérouler les trompes
    • Profil de l’utérus : faces et défilé cervico isthmique
    • Clichés en évacuation
    • Cliché tardif (5 min)
  • Brassage péritonéal
  • Possiblement passage vasculaire / veineux
  • Non patho :
    • Striction annulaire à l’origine des trompes
  • Si obstruction tubaire
    • Salpingographie sélective possible

 

 CAUSES TUBAIRES D’INFERTILITÉ

  • Obstruction tubaire interstitielle
    • Spasme tubaire
    • Polypes endométriaux de la jonction : pli inflammatoire de la muqueuse utérine
  • Lésions tubaires isthmiques
    • Endométriose
      • Images d’addition, bilatérales, en boule de gui (adénomyose de la corne utérine)
    • Tuberculose
      • Aspect en fil de fer, diverticules isthmiques, synéchies, hydrosalpinx
    • Lésions inflammatoires
  • Obstruction tubaire distale
    • Hydrosalpinx : séquelle d’infection tubaire
      • Dilatation kystique / ampulaire de la trompe, effacement des plis, aspect sacculaire, avec disparition du relief muqueux, pas de passage péritonéal
      • ATDC de salpingite ou endométriose
      • Souvent bilat
    • Phimosis tubaire
    • Adhérences péri-tubaires (aspect fixé des trompes)

 

CAUSES UTÉRINES D’INFERTILITÉ

  • Fibromes sous muqueux (image lacunaire, contours flous, remplissage progressif)
  • Polype muqueux
  • Synéchies (secondaires à un traumatisme utérin)
  • Utérus hypoplasique
  • Utérus DES distilbène
    • Aspect en T
    • Sténose des cornes utérines
  • Malformations utéro-vaginales
    • Utérus bicorne
    • Utérus cloisonné
  • Adénomyose
    • Kyste dans la zone sous endométriale
    • Signes directs images diverticulaires du fond utérin
    • Signes indirects aspect relevé́ des cornes utérines aspect en baïonnette de l’isthme

 

 

Kyste de l’ovaire

Type 1 – Kyste liquidien pur

  • Anéchogène
  • Parois fines
  • 3 à 10 cm voire plus. En dessous c’est un follicule
  • S’assurer qu’il est liquidien pur
  • Pas de vascularisation au doppler
  • Très souvent kyste folliculaireT1
  • Parfois,
    • Cystadénome séreux uniloculaire sans végétation
    • Cystadénome mucineux uniloculaire
  • DD
    • Hydrosalpinx ancien
    • Kyste paratubaire (pas de cône de parenchyme ovarien associé !)
    • Pseudo-kyste péritonéal (triangulaire)
  • CAT
    • > 3 cm & < 6 cm : surveillance à 3 cycles
    • > 6 cm : chir
    • > 3 cm & ménopausée : chir

 

Syndrome des ovaires polykystiques

  • 2 parmi les 3 critères suivants :
    • Troubles du cycle menstruel : aménorrhée ou spanioménorrhée (moins de 8 cycles par an)
    • Hyper androgénie clinique (hirsutisme, acné, alopécie) et/ou biologique (↑ testostérone)
    • Échographie ≥ 24 follicules de 2-9 mm de diamètre
  • Autre définition
    • Surface de l’ovaire : > 5,5 cm²
    • Volume de l’ovaire : > 7 cm3
    • ≥ 12 foll. de 2 à 9 mm
    • Hypertrophie du stroma
    • Hyperéchogène

 

Type 2 – Kyste multiloculaire

  • Parois fines
  • Cloisons fines
  • Pas de nodule solide
  • Pas de végétation sur les parois
  • Parfois des échos dans le contenu
  • Doppler : flux dans les parois
  • DD
    • Cystadénome mucineuxT2
    • Cystadénome séreux multiloculaire
    • Kyste lutéal hémorragique avec des cloisons de fibrine, aspect en filet de pêche
    • Kyste lutéal
    • Paroi hypervascularisée (type basse résistance)
    • Contenu mixte AVASCULAIRE
    • Caillots + cloisons de fibrine + sang lysé
    • Grande variabilité dans le temps
    • CAT
    • Mucineux et séreux : chir
    • Kyste lutéal hémorragique : contrôle à 2-3 mois à J6-J10

 

Type 3 – Kyste endométriosique (endométriome)

Échographiet3
  • Aspect évolue dans le temps
  • Début : nodule à contenu finement échogène, fin piqueté, paroi fine, renforcement postérieur, pas de codage doppler
  • Ensuite : contours anguleux, kystes attirés et
    déformés, paroi devient mesurable
  • Possible dépôts cruoriques en hyper-écho, déclives dans le kyste, sédimentant (pathognomonique d’endométriome)
  • Aspect festonné des parois, micronodules hyperéchogènesEndométriome
  • Organe voisins / ovaire, immobiles, fixés,
    « kissing ovaries» (les ovaires se rapprochent)
  • Signes négatifs : pas de cloison, végétation ou nodule. Pas de flux doppler
  • Compter les follicules adjacents
  • Aller chercher de l’endométriose à distance
IRM
  • Endométriome typique
    • Hyper T1 ≥ à celui de la graisse
    • Persistant sur les séquences FSEndométriome
    • Hypo signal T2 « shading »
  • Niveaux
  • Caillots intra kystiques (NON vascularisés)
  • Paroi épaisse fibreuse
  • Forme non arrondie par adhérence
  • Décidualisation
  • DD
    • Kyste hémorragique du corps jaune, mais évolution d’aspect en maille et
    • Kyste dermoïde à composante sébacée importante, rechercher Ca++ et phanères
    • kyste de Tarlov…
    • Méningocèle
    • Cystadénome séreux ou mucineux

 

 Type 4 – Kyste contenant des végétations

  • Végétations
  • Bénin vs borderline
  • Codage Doppler
  • Signe du croissant :
    • Parenchyme ovarien normal avec ses follicules (élimine souvent une tumeur primitive qui atteint l’ensemble du parenchyme ovarien)
  • Étiologie
    • Cystadénome séreux uniloculaire avec végétationst4
    • Cystadénome séreux uniloculaire Border Line (avec végétations)
    • Cystadénocarcinome séreux
  • DD
    • Caillot (pas de flux en doppler énergie)
  • CAT
    • Borderline : annexectomie (et souvent bilatérale…)
    • Chir

 

Type 5 – le kyste à parois / cloisons épaisses ou nodule solide

  • Épaississement pariétal très vascularisé
  • Nodule
  • Contenu hétérogène
  • Très vascularisé en Doppler
  • Jamais bénint5
  • Souvent séreux borderline, adénocarcinome endométrioïde
  • DD
    • Kyste lutéal hémorragique (pas de codage Doppler)
    • Kyste dermoïde = tératome matures kystique
      • Kyste
      • Nodule de Rokitansky
      • Cheveux (stries linéaires)

 

Type 6 – Tumeur ovarienne solide pure

  • Syndrome de masse
  • Mobile ou pas ? (utilité de la palpation abdominale per opératoire)
  • Doppler intra-tumoral
  • Compléter par une IRM
  • Étiologie
    • Tératome mature kystique (dermoïde)t6
    • Fibrome
    • Tumeur de la granulosa
    • Cancer primitif de l’ovaire
    • Métastase ovarienne
  • DD
    • Myome sous séreux pédiculé
  • CAT
    • Chir

Tumeurs pelvis – Cancer du col utérin

Cancer du col utérin

  • Anatomie
    • Endocol : épithélium glandulaire
    • Exocol : épithélium malpighien
  • Histopathologie
    • Carcinomes épidermoïdes
  • Épidémiologie
    • Pic à 40 ans
    • Facteurs de risque : infection HPV, tabagisme, infection VIH
  • IRM
    • Indication
      • Bilan initial des tumeurs > FIGO I
      • Evaluation post-thérapeutique
      • Suspicion de récidive
      • Suspicion de complication thérapeutique (fistule, hydronéphrose, adhérences)
    • Protocole
      • Vessie semi-remplie +/- opacification vaginale et rectale
      • Axiales T2 TSE jusqu’aux veines rénales
      • Sagittales T2 TSE
      • Axiales obliques T2 TSE coupes fines perpendiculaire à l’axe du col
      • 3D T1 EG dynamiques gadolinium (si non visible en T2 ou post-thérapeutique ou fistule ou extension rectale/ vésicale)
      • Axiales Diffusion
    • Signal
      • Hypersignal T2 par rapport au stroma cervical
      • Prise de contraste précoce puis isosignal puis lavage
      • Hypersignal diffusion et restriction de l’ADC
    • Préciser
      • Taille +/- 4 cm
      • Stade FIGO
      • Extension en hauteur par rapport à l’isthme, rétention
      • Extension aux paramètres (proximal – distal) (IIB / IIIB): perte du liseré en hyposignal du stroma, tumeur bombant dans les paramètres, interface irrégulière tumeur/paramètre
      • Extension au vagin : 2/3 sup (IIA) – 1/3 inf (IIIA)
      • Extension à la vessie, au rectum (IV)
      • Extension ganglionnaireIRM
      • Variante anatomique veineuse (veine rénale gauche retro-aortique)
  • TEP-TDM 18FDG : bilan d’extension ganglionnaire
    • Si négatif : curage
  • Récidive (30%) centrale ou latérale
    • IRM à 6-12 semaines après fin de la curithérapie
      • Axiales T2 TSE jusqu’aux veines rénales
      • Sagittales T2 TSE
      • Axiales obliques T2 TSE coupes fines perpendiculaire à l’axe du col
      • 3D T1 EG dynamiques gadolinium
      • Diffusion
    • Bonne réponse
      • Disparition de la lésion
      • Restitution de l’hyposignal normal du col et de l’anatomie zonale
      • Atrophie utérine
      • Pas de prise de contraste ou rehaussement retardé du col
      • ADC élevé
    • Suspicion de reliquat
      • Masse en hypersignal T2
      • Absence de restitution de l’hyposignal du col
      • Prise de contraste précoce hétérogène, homogène au temps tardifs
      • Hypersignal diffusion et ADC bas
    • Suspicion de récidive
      • Douleur, hydronéphrose, TV suspect
      • IRM
        • Masse en hypersignal T2
        • Prise de contraste hétérogène
        • Dilatation urétérale
        • Fistule
        • Adénopathies
      • Si IRM négative : TEP

 

Compte rendu normalisé de la SFR

Endométriose pelvienne

Endométriose pelvienne

échographie

  • Endométriose pariétale
    • Nodule hypo-échogène
    • Mal limité
    • Cerné par une réaction inflammatoire
    • Contient de petites cavités
    • Contient des petits points hyperéchogènes (pigments d’hémosidérine)

      Endométriose
      Case courtesy of Dr Frank Gaillard, Radiopaedia.org. From the case rID: 9395
    • Endométriose péritonéale superficielle
    • Cœlioscopie +++
    • Signes directs
      • Nodules si > 10 mm
      • Lésions fibreuses planes
    • Signes indirects
      • Anomalie de position des OGE : « kissing ovaries » (les ovaires se rapprochent)
      • Accolements et adhérences (aspect en « bec d’oiseau » du sigmoïde, correspondant à une petite languette de fixation)
      • Modification des contours des parois digestives
      • Endométriose sous péritonéale profonde
    • Espace sous péritonéal antérieur
      • Cul de sac ant et vessie
    • Espace péritonéal post à partir du Douglas
      • Espace recto vaginal
      • Ligaments utéro sacrés
      • Tube digestif

IRM

  • Protocole
    • Jeûne relatif / Vessie en semi réplétion / Contention (antenne) / Bandes de pré saturation / Antipéristaltiques systématiques ++++ (Glucagen SC/IM/IV / Spasfon IV/PO / +/- Préparation digestive / Opacification vaginale et digestive
  • Séquences nécessaires (souvent suffisantes) endométriose
    • Sag T2 / Ax T2
    • Sag T1 / Sag T1 FS
    • Ax T2 plan des ligaments US
  • Séquences optionnelles
    • Coro T2
    • Sag T1 FS + gado
    • AX T1 FS
    • Coro truffi sur les reins

Lésions élémentaires

  • Lésions hémorragiques (glandes endométriales)Endométriome
    • Endométriome (Cf.)
    • Inclusion endométriosique
    • Spots hémorragiques
      • Hyper T1 / Hyper T1 FS / Shading T2 / Présence possible de niveaux
      • DD HT1 : tératome, remaniements hémorragiques
    • Fibrose +/- inflammation (stroma péri glandulaire)
      • Ligament US / Torus
      • Infiltration tissulaire digestive et vésicale
      • Cul de sac de Douglas
      • Superficielle
      • Trajets de cicatrice
      • Hypo T1 / Hypo T2 / +/- rehaussement

 

coelioscopie

 

Grossesse : échographie de datation

BHCG

  • > 1000 : embryon tjs visible par voie endovaginale
  • > 2500 : visible par voie sus pubienne
  • > 7000 : toujours visible. Et vésicule vitelline visible

 

Embryon

  • Embryon > 4 mm doit avoir activité cardiaque
  • Sac > 10 mm : vésicule doit être vue
  • Sac > 16mm : embryon doit être vu
  • Sac > 20mm sans embryon : œuf clair
  • Critères non évolutivité : embryon > 5 mm sans activité cardique, sac > 20 mm sans embryon, embryon non visible ou < 5 mm sans croissance sur 2 écho à 8j d’intervalle
IMAGES_ICI

Mesure de la longueur cranio caudal (LCC) avant 14 semaines d’aménorrhée ( SA)

/!\ Ces valeurs sont une estimation /!\
(Cf. SAlomon LJ. Comment déterminer la date de début de grossesse ? Recommandations pour la pratique clinique J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2011.40:726-33)

LCC (mm) Age gestationnel
(Robinson)
6 6 SA + 1
7 6 SA + 3
8 6 SA + 5
9 6 SA + 6
10 7 SA + 0
11 7 SA + 1
12 7 SA + 3
13 7 SA + 4
14 7 SA + 5
15 7 SA + 6
16 8 SA + 0
17 8 SA + 1
18 8 SA + 2
19 8 SA + 3
20 8 SA + 4
21 8 SA + 5
22 8 SA + 5
23 8 SA + 6
24 9 SA + 0
25 9 SA + 1
26 9 SA + 2
27 9 SA + 3
28 9 SA + 3
29 9 SA + 4
30 9 SA + 5
31 9 SA + 6
32 9 SA + 6
33 10 SA + 0
34 10 SA + 1
35 10 SA + 1
36 10 SA + 2
37 10 SA + 3
38 10 SA + 3
39 10 SA + 4
40 10 SA + 5
41 10 SA + 5
42 10 SA + 6
43 10 SA + 7
44 11 SA + 0
45 11 SA + 1
46 11 SA + 1
47 11 SA + 2
48 11 SA + 3
49 11 SA + 3
50 11 SA + 4
51 11 SA + 4
52 11 SA + 5
53 11 SA + 5
54 11 SA + 6
55 11 SA + 6
56 12 SA + 0
57 12 SA + 1
58 12 SA + 1
59 12 SA + 2
60 12 SA + 2
61 12 SA + 3
62 12 SA + 3
63 12 SA + 4
64 12 SA + 4
65 12 SA + 5
66 12 SA + 5
67 12 SA + 6
68 12 SA + 6
69 13 SA + 0
70 13 SA + 0
71 13 SA + 1
72 13 SA + 1
73 13 SA + 2
74 13 SA + 2
75 13 SA + 2
76 13 SA + 3
77 13 SA + 3
78 13 SA + 4
79 13 SA + 4
80 13 SA + 5
81 13 SA + 5
82 13 SA + 6
83 13 SA + 6
84 14 SA + 0
85 14 SA + 0

Hyperplasie de l’endomètre

Clinique de l’hyperplasie de l’endomètre

  • Métrorragies post-ménopausique
  • Métrorragie en péri-ménopause

 

 

Classification de l’hyperplasie de l’endomètre

  1. L’hyperplasie de l’endomètre simple (sans atypie)
  2. L’hyperplasie complexe (sans atypie)
  3. L’hyperplasie atypique simple
  4. L’hyperplasie complexe atypique

 

Echographie

  • Ménopause sans THS : 4 mm
    • Patho si > = 5 mm
  • Ménopause avec THS : 7 mm
    • Patho si > = 8 mm
  • Période d’activité génitale
    • Patho si > = 14 mm
  • Hyper vascularisation au Doppler

IRM du pelvis féminin [Technique]

Contre indications à l’IRM

 

Protocole

  • Jeûne de 3 heures
  • Vessie semi-réplétion
  • Contention abdominale par sangle élastique
  • +/- préparation digestive (Normacol®)
  • Antipéristaltiques (1 mL de Glucagen IV)
  • Opacification rectale et vaginale par gel aqueux

 

Séquences

  • Bandes de présaturation de graisse sous-cutanée antérieure et postérieure
  • T2, axial et sagittal +/- coronal, anatomique
    • FSE
    • Ax : abdomino-pelviennes (au moins jusqu’au hile rénal)
  • T1, axial, caractérisation des liquides
  • +/- T1 FatSat, axial, si besoin
    • Kyste dermoïde
    • Endométriome
  • Diffusion b1000
    • Absence d’hypersignal : forte VPN (bénignité)
  • +/- In & Out phase
  • Injection standard
    • T1
    • T1 FatSat
  • +/- Séquence dynamique cancéro
    • Bilan d’extension d’un cancer utérin
    • Permet d’étudier le rehaussement par rapport au myomètre / endomètre adjacent
    • Acquisition sagittale ou perpendiculaire à l’axe de la structure touchée
  • Séquence dynamique de masse annexielle suspecte
    • Doit passer par la portion charnue de la tumeur et par le corps utérin
    • Résolution temporelle élevée
    • Courbes de rehaussement
    • Type I : < 100% de rehaussement, bénin
    • Type II : +/- 200 % de rehaussement, borderline
    • Type III : 400 % de rehaussement, malin
  • Séquence d’angio-MR
    • Séquence vasculaire

Tumeurs pelvis – Cancer de l’ovaire

Bilan d’extension du cancer de l’ovaire

Technique
  • Échographie
  • TDM
  • IRM
    • Si doute diagnostic, extension aux organes de voisinage pelviens
Dissémination
  • Stades FIGO
  • Par infiltration directe
    • Organes de voisinages
    • Utérus > recto-sigmoïde > grêle > vessie
  • Par voie péritonéale
  • Lymphatique : lombo-aortique, ilio-obturatrice, inguinale
  • Hématogène (tardive) : foie, poumons , cerveau
  • Espace sus-mésocolique
  • Ligament phrénico-colique
  • Espace sous-mésocolique : communication par la gouttière pariéto colique droite
  • 4 sites préférentiels de stagnation :
    • Cul de sac de Douglas
    • Mésentère du grêle
    • Mesocolon sigmoïde
    • Gouttière pariéto-colique droite
Traitements
  • Stades I à IIa
    • Hystérectomie
    • Annexectomie bilatérale
    • Curage
    • Stadification
    • +/- chimio adjuvante
  • Stades IIb à IV
    • Laparoscopie exploratrice
    • +/- chimio néo adj
    • Réduction tumorale maximale
    • Chimiothérapie adjuvante

Pathologies tubaires

Pathologies tubaires

Hydro-salpinx
  • Signe de la roue dentée (franges tubaires)
  • Dilatation kystique du contenu de la trompe
  • Anéchogène homogène
Case courtesy of Dr Roberto Schubert, Radiopaedia.org. From the case rID: 17761
Pyosalpinx
  • Signes d’infection
  • Utérus augmenté de volume
  • Liquide intra-cavitaire utérin
  • Liquide dans les trompes
  • Collection finement échogène (pus)
  • Signe de la roue dentée (cogwheel sign)
  • Parois épaisses, franges tubaires épaissies
  • Épaississement de la paroi des trompes (salpingite)
  • Hypervascularisation en doppler couleur
  • Contenu de la trompe plus échogène que dans l’hydrosalpinx
  • Chercher épanchement pelvien
  • Peut être variable dans le temps
  • Signe du septa incomplet (au niveau de la plicature)
Case courtesy of Dr Mohammad A. ElBeialy, Radiopaedia.org. From the case rID: 23820
Kyste para-tubaire
Cancer de la trompe
Case courtesy of Radiopaedia.org. From the case rID: 11817 Case courtesy of Radiopaedia.org. From the case rID: 11817

ESSURE ®

Contrôle du bon positionnement des dispositifs Essure ®
essureRéaliser un ASP de face stricte et éventuelle rotation pour être dans le plan de l’utérus.

  • Demander à la patiente si elle présente des douleurs
  • Repérer les deux implants
  • Repérer les 4 marqueurs de chaque implant
  • Les 2 implants doivent avoir une courbure harmonieuse
  • Distance entre les marqueurs proximaux < 40 mm Image2
  • Implants symétriques
  • L’axe linéaire des implants décrit une forme anatomique
  • L’écart entre les 2 marqueurs proximaux n’est pas supérieur à la taille d’un implant
  • Le 4ème marqueur est aligné sur les 3 autres

essure

Position de l’utérus

Position de l’utérus

  • Version de l’utérus
    • Regarder angle entre le corps de l’utérus et la ligne ombilico-coccygienne (angle violet)
  • Flexion de l’utérus
    • Regarder angle entre le corps de l’utérus et le col de l’utérus (angle vert)
 version flexion
Antéversion
Antéflexion
version flexion 1
Rétroversion
Antéflexion
version flexion 2
Antéversion
Rétroflexion
version flexion 3
Rétroversion
Rétroflextion
version flexion 4

 

FIGO – Cancer de l’ovaire

FIGO (2009) TNM (2009) Description
Stade I T1 Tumeur limitée aux ovaires
IA T1a Un ovaire, capsule intacte, cytologie péritonéale négative
IB T1b Deux ovaires, capsules intactes, cytologie péritonéale négative
IC T1c Un ou deux ovaires ou rupture capsulaire ou cytologie péritonéale positive
Stade II T2 Tumeur limitée au pelvis
IIA T2a Extension à l’utérus ou aux trompes, cytologie péritonéale négative
IIB T2b Extension aux autres organes du pelvis (vessie, colon, rectum), cytologie péritonéale négative
IIC T2c IIA ou IIB + cytologie péritonéale positive
Stade III T3 et/ou N1 Tumeur limitée à l’abdomen
IIIA T3a Extension péritonéale microscopique
IIIB T3b Extension péritonéale ≤ 2cm
IIIC T3c Extension péritonéal > 2cm
N1 Atteinte des ganglions lymphatiques régionaux
Stade IV T4 et/ou M1 Métastases à distance

Source : HAS 2010

FIGO – Cancer du col utérin

Classification FIGO (modifiée en 2009)
Bon pronostic Stade 0 : in situ
Stade I : cancer localisé au col Stade IA : microinvasif ( < 5 mm en profondeur, < 7 mm en largeur)
 Stade IB : invasif

  • IB: taille < 4 cm
  • IB2 : taille > 4 cm
 Stade II Stade IIA : envahissement des 2/3 du vagin
Mauvais pronostic   Stade IIB : atteinte des paramètres (rupture de l’anneau fibreux péri cervical hypoT2)
 Stade III Stade IIIA : envahissement du 1/3 inf. du vagin
Stade IIIB : paramètres, paroi pelvienne, hydronéphrose
Stade IV Stade IVA : envahissement de la vessie ou du rectum ou à distance
Stade IVB : métastases à distance

 

Source : HAS 2010

FIGO et TNM – Cancer de l’endomètre

FIGO (2009) TNM (2009) Description
Stade I T1 Tumeur limitée au corps utérin
IA T1a Tumeur limitée à l’endomètre ou ne dépassant pas la moitié du myomètre
IB T1b Tumeur envahissant la moitié du myomètre ou plus de la moitié du myomètre
Stade II T2 Tumeur envahissant le stroma cervical mais ne s’étendant pas au-delà de l’utérus
Stade III T3 et/ou N1 Extensions locales et/ou régionales comme suit :
IIIA T3a Séreuse et/ou annexes
IIIB T3b Envahissement vaginal et/ou paramétrial
IIIC N1 Atteinte des ganglions lymphatiques régionaux
IIIC1 Ganglions pelviens
IIIC2 Ganglions lomboaortiques ± ganglions pelviens
Stade IV T4 et/ou M1 Extension à la muqueuse vésicale et/ou intestinale et/ou métastases à distance
IVA T4 Extension à la muqueuse vésicale et/ou intestinale
IVB M1 Métastases à distance incluant les métastases intra-abdominales et/ou ganglions inguinaux

Source : HAS 2010

Tumeurs pelvis – Cancer du corps utérin

Bilan d’extension du cancer du corps utérin

  • Métrorragie post ménopausique
  • Faire écho endovaginale en première intension
Technique
  • IRM
    • Bilan d’extension locorégionale
    • Séquences :
      • 3 plans T2
      • +/- ax T2 dans l’axe
      • Ax T1 +/- FS +/- gado
      • Diffusion
      • Etude dynamique après injection de gado
      • Sag T1 tardive
    • Signal
      • La tumeur se rehausse moins intensément que le myomètre adjacent
    • Stadification IRM
      • IA : in situ, conservation de la zone jonctionelle (hyposignal) périphérique
      • IB : extension en profondeur dans le myomètre, irrégularité de linterface endomètre-myomètre, interruption de la prise de contraste
Traitement
  • Chir
  • Radio / chimio

 

FIGO 2009

  • Stade I : tumeur limitée au corps utérin
    • a) < 50% du myomètre
    • b) > 50% du myomètre
  • Stade II : extension au col
  • Stade III : extension locorégionale
    • A : vessie / annexes
  • Stade IV : métastatique

Statique pelvienne

Préparation pour l’exploration de la statique pelvienne

  • Information (participation active)
  • Vessie semi-pleine (plutôt trop vide que trop pleine)
  • Balisage vaginal par du gel d’échographie (50cc)
  • Balisage rectal par du gel dilué (120 cc minimum)
  • Contraste spontané́ T2 des anses digestives à pas de balisage nécessaire

 

Séquences IRM

  • 3 plans T2
  • Etude dynamique sag T2
  • 4 positions
    • Repos
    • Retenue
    • Poussée modérée
    • Poussée forte
  • +/- séquence coronale dans l’axe du rectum ou du canal anal
  • +/- 3 plans rapides T2 EG en poussée max
  • Exonération sur table

 

Analyse dynamique de la statique pelvienne

  • Repère fixe : ligne pubo-coccygienne (PCL)statique
    • Bord inférieur de symphyse à dernière articulation coccygienne
  • Ligne H :
    • Diamètre antéro-postérieur du hiatus urogénital en poussée
    • Du bord inférieur de la symphyse pubienne à la jonction ano-rectale
    • max 5 cm
  • Ligne M :
    • Perpendiculaire à la ligne pubo- coccygienne
    • Descente du hiatus urogénital en poussée
    • À la partie postérieure de la ligne H
    • Max 2 cm

 

Résultats

  • Cystocèle : passage de la vessie sous la ligne H
  • Hystéroptose : passage de l’utérus sous la ligne H
  • Hystérocèle : passage du col utérin sous la ligne H
  • Elytrocèle : passage du cul de sac de Douglas sous la ligne H
  • Rectocèle antérieure : passage du rectum sous la ligne H et bombement antérieur > 20 mm

IRM du pelvis féminin [Anatomie]

Utérus

  • Corps
  • Isthme
  • Col
    • Endo
    • Exo (dôme vaginal)
  • Après injection
    • Type 1 : rehaussement sous endométrial puis myomètre entier à phase proliférative / ménopause
    • Type 2 : rehaussement marqué et précoce de la zone jonctionnelle à menstruations
    • Type 3 : rehaussement global et externe à phase sécrétoire
  • Position
    • Flexion (cavité/col)
    • Version (col / vagin)

 

Myomètre externe [IsoT2]

  • Hypersignaux serpigineux : vasculaires

Case courtesy of Radiopaedia.org. From the case rID: 12063
Case courtesy of Radiopaedia.org. From the case rID: 12063

 

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    • Hypersignaux serpigineux : vasculaires
  • Endomètre [hyperT2]
    • 3-6 mm en phase proliférative
    • 5-13 mm en phase sécrétoire
    • 4-5 mm pendant la ménopause
    • Diminution épaisseur sous contraceptif
    • Analogues RH-LH : endomètre plus épais : max 8 mm
    • Tamoxifène : entre 5 et 12 mm (valeur seuille de 8 mm)
      • Type 1 : endomètre fin normal
      • Type 2 : hypertrophie glandulokystique, aspect grillagé
      • Type 3 : nodules tissulaires rehaussés (suspect de malignité)
  • Zone jonctionelle [hypoT2]
    • 2-8 mm
    • > 12 mm = adénomyose
    • Toujours visible en période d’activité génitale
    • 50% visible après ménopause
    • Contractions possibles
    • Marqueur de l’extension d’un cancer de l’endomètre
  • Col utérin
    • Muqueuse : 2-3 mm
    • Kystes de Naboth
    • Zone jonctionnelle : 3-8 mm

 

  • Ligament utérins
    • Ligaments ronds
      • Trajet antérieur
      • Cornes utérines, aileron antérieur des ligaments larges
      • HypoST1T2
    • Ligaments utéro-sacrés
      • Bords latéraux de l’utérus
      • Du col à la face antérieure du sacrum
      • Se réunissent à la face post de l’utérus (torus)
    • Ligaments larges
      • Parois antérieure et postérieur de l’utérus
      • Uniquement visibles après injection
  • Trompes
  • Non visibles
  • Hydrosalpinx : contenu franchement liquidien à parois fines avasculaires
  • Infection aigüe ou chronique : rehaussement des parois
  • Ovaires
    • Stroma ovarien : isoT1, hypoT2, Gd+
    • Follicules : hypoT1, hyperT2 follicule dominant (15 à 25 mm)
    • Corps jaune : signal liquidien (hypoT1, HyperT2), fibreux (hypoT1 et T2 ) ou hémorragique (HyperT1, hypoT2), rehaussement en couronne après injection
  • Dispositifs intra utérins
    • Pas C/I à IRM
    • Pas d’artéfact
  • Les paramètres :
    • Tissu conjonctivo-vasculaire situé de part et d’autre du col utérin

 

Échographie pelvienne

Échographie pelvienne

Col
  • Coupe sagittale / longitudinale
Utérus
 Endomètre
  • Période menstruelle : ligne dédoublée
  • Phase proliférative : aspect en grain de café, 10-14 mm, ligne cavitaire hyperéchogène entourée par une double bande hypoéchogène soulignée par une basale hyperéchogène
  • En phase sécrétoire : endomètre hyperéchogène de façon centripète (14-16 mm). Juste avant les règles, il peut apparaître une petite hématométrie, réalisant parfois un aspect de pseudo-sac
  • En ménopause installée : endomètre atrophique, ligne cavitaire hyperéchogène soulignée parfois par deux petites bandes hypoéchogènes (oedè̀me du chorion cytogène). L’épaisseur totale de l’image cavitaire n’excède pas 5 mm. En cas de THS bien équilibré́, elle ne doit pas dépasser 8 mm
  • Hypertrophique :
    • 16-18 mm en période d’activité génitale
    • > 4 mm en cas de ménopause non substituée
    • > 8 mm en cas de ménopause sous THS
    • Simple, polypoïde, kystique
Ovaires

 

Tumeur ovarienne : critères simples pour tumeurs bénignes Tumeur ovarienne : critères simples pour malignité́
  1.  Kyste uniloculaire (simple)
  2. Présence d’une partie solide avec diamètre en dessous de 7 mm
  3. “Acoustic shadows”
  4. Tumeur régulière et multicloisonée avec diamètre maximale en dessous de 100 mm
  5. Sans couleur (score 1)
  1. Tumeur solide irrégulière
  2. Présence d’ascite
  3. Au moins 4 papillarités
  4. Tumeur irrégulière multi-cloisonnée-solide avec diamètre maximale d’au moins 100 mm
  5. Score colorimétrique très fort (score 4)

Malformations de l’utérus

Malformations de l’utérus : résumé

  • Classe I – Aplasie bilatérale incomplète
    • Utérus réduit à deux cornes rudimentaires non canalisées ; rarement symétriques
    • Parfois nodule échogène rétrovésical
  • Classe II – Utérus unicorne
    • Vrai : aplasie uni-latérale complète
    • Aplasie unilatérale incomplète
  • Classe III – Utérus bicorne uni ou bi cervicaux
    • DD : cloisonné
  • Les 3 critères majeurs :
    • Morphologie de la séreuse, incisure fundique +/- 10 mm
    • Forme de la cavité
    • Aspect du col
  • Autres critères pour bicorne
    • Distance inter ostiale > 5 cm
    • Angle entre les cavités > 100°
    • Eperon très large (cloisonné)

 

Aplasies mullériennes Aplasies Utérines Bilatérales (AFS Class I)

  • Complète : ∑ Potter ( non viable )
  • Bilatérale incomplète : ∑ Rokitanski -uster -Hauser (aplasie vaginale associée)
  • Segmentaire : vagin , col, corps, trompes
Aplasies unilatérales (AFS Class II)

  • Unicorne ± rudiment
unicorne
Anomalies de fusion Utérus bicorne-bicervical (AFS Class III)

  • Perméable : Didelphe , Hémivagin borgne
uterine-anatomical-abnormalities (2)uterine-anatomical-abnormalities (1)
Utérus bicorne unicervical (AFS Class IV) – incisure fundique > 1 cm

  • Complet : 2 isthmes , 2 corps
  • Partiel : 1 isthme , 2 corps
  • Cornes inégales
Anomalie de la résorption Utérus cloisonné (AFS Class V)  – éperon

  • Utérus cloisonné total (fond -> deux hémi-cols ).
  • Utérus cloisonné subtotal (fond -> isthme)
  • Utérus cloisonné corporéal
  • Utérus fond arque
Case courtesy of Dr Frank Gaillard, Radiopaedia.org. From the case rID: 11115 Case courtesy of Dr Frank Gaillard, Radiopaedia.org. From the case rID: 11115
Type VII : distilbene : hypoplasie utérine malformative

 

Crédits images : Case courtesy of Dr Frank Gaillard, Radiopaedia.org. From the case rID: 11115

Tumeurs pelvis – Cancer de l’endomètre

Cancer de l’endomètre

  • Épidémiologie
    • 1er cancer gynécologique
    • Facteurs de risques : obésité, diabète, tamoxifène
    • Métrorragies post-ménopausique
    • Age moyen : 68 ans
  • Echographie
    • Endomètre > 5 mm hétérogène hypervascularisé = biopsie (pas IRM)
  • IRM ⇒ bilan d’extension
    • Protocole
      • Axiales T2 TSE jusqu’aux veines rénales
      • Sagittales T2 TSE
      • Axiales obliques T2 TSE coupes fines perpendiculaires à l’axe du corps
      • T1 dynamiques gadolinium ou 3D T1 HR fat sat entre 2 et 5 min
      • Diffusion
    • Signal
      • Hypersignal T2 par rapport au myomètre
      • Lavage par rapport au myomètre (mesurer infiltration moymètre)
      • Hypersignal diffusion, restriction de l’ADC
    • Préciser (Stade FIGO)
      • Profondeur d’envahissement du myomètre (IA /IB)
      • Envahissement du stroma cervical (II)
      • Extension extra-utérine (III – IV)
      • Atteinte ganglionnaire (IIIC)
      • Variante anatomique veineuse (veine rénale gauche retro-aortique)
  • TEP-TDM 18FDG : si stade III-IV
  • Histologie
    • Épithéliales
      • Type 1 : carcinome endométrïode, adénocarcinome mucineux
      • Type 2 : adénocarcinome sereux, adénocarcinome à cellules claires
    • Mésenchymateuse
      • Léiomyosarcome, tumeur de pronostic incerntain
    • Mixte
      • Carcinosarcome
      • Adénosarcome
      • Carcinofibrome
    • Métastases : ovaire, sein
Cancer de l'endomètre