Tuberculose thoracique

Sémiologie élémentaire

  1. Micronodule péribronchiolaire

    • Lésion élémentaire résultant de la dissémination bronchogène du bacille
    • Correspond au développement du granulome autour des bronchioles terminales
    • Ces micronodules ont tendance à confluer et paraissent appendus aux ramifications distales des axes broncho-artériels donnant un aspect en « fleur de mimosa » (également appelé « arbre en bourgeons » ou « tree in bud »
    • Siège le plus souvent au niveau des territoires les mieux ventilés càd les segments apicaux et dorsaux des lobes supérieurs et apicaux des lobes inférieurs
    • Sous traitement, ces micronodules disparaissent puis réapparaissent lors de la réactivation
  2. Nodule acinaire

    • Mesure de 5 à 10 mm
    • Confluence des micronodules péribronchiolaires
    • Les espaces aériens intralobulaires sont comblés par des lésions granulomateuses
    • Limites nettes et irrégulières
    • Peut exister des calcifications
    • Les nodules acinaires vont croître et confluer ce qui pourra donner des aspects divers (lésions macronodulaires, plages de condensation plus ou moins systématisées)
  3. Miliaire par dissémination hématogène

    Case courtesy of A.Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org. From the case rID: 6552
    • Micronodules de contours réguliers siégeant dans l’interstitium pulmonaire :
      • axial, le long des axes broncho-vasculaires
      • septal, dans la paroi alvéolaire
      • périphérique, sous la plèvre viscérale.
    • Cette micronodulation est souvent de répartition diffuse
    • Elle est assez rare et représente environ 2% des cas de tuberculose
    • Des images en verre dépoli peuvent être associées surtout chez les sujets dyspnéiques, elles doivent alerter car elles peuvent annoncer un syndrome de détresse respiratoire aiguë
  4. Lésions de cavitation

    Case courtesy of Dr Natalie Yang, Radiopaedia.org. From the case rID: 8599
    • Le comblement des espaces aériens par un processus granulomateux aboutit à la formation d’un foyer de condensation qui peut être secondairement le siège
      d’une nécrose caséeuse
    • Le caséum liquide va se drainer dans une bronche et donner naissance à une caverne tuberculeuse
    • Excavation à paroi épaisse et irrégulière, unique ou le plus souvent multiple, de taille variable
    • Elle siège le plus souvent au niveau des segments apicaux et dorsaux des lobes supérieurs ou des segments apicaux des lobes inférieurs.
    • Au stade aigu de l’infection, il est possible d’observer un niveau liquide au sein de la caverne, parfois associé à un sequestre.
    • Les images de cavitation sont surtout l’apanage de latuberculose post-primaire.
  5. Adénopathies médiastinales et hilaires

    • Présentes dès la phase de primo-invasion.
    • Peuvent se calcifier à la phase de guérison
    • Ganglions hilaires et chaîne paratrachéale droite
    • Nécrose caséeuse =>  hypodense
    • Involution sous traitement < 6 mois.
    • Complications
      • fistulisation des adénopathies médiastinales dans l’œsophage, le péricarde, la plèvre, la graisse médiastinale, la trachée
      • fistulisation des adénopathies hilaires dans les bronches
      • compression de l’arbre trachéo-bronchique, des structures vasculaires du médiastin, de l’œsophage
  6. Atteinte pleurale 

    • Epanchement peut se voir à tous les stades de l’infection (plutôt à la primo infection)
    • Epanchement libre ou cloisonné
    • Souvent unilatéral, de faible ou moyenne abondance
    • Séquelles pleurales : calcifications ou épaississement pleural
    • Evolution possible vers tuberculose pleurale chronique
  7. Atteinte bronchique

    • Soit par fistulisation d’adénopathies au contact
    • Soit par compression par des adénopathies entraînant des troubles ventilatoires en aval
  8. Séquelles de tuberculose thoracique

    • Opacités parenchymateuses (opacités en bandes, nodules calcifiés, opacités stellaires, masses)
    • Phénomènes de rétraction (désorientations scissurales et bronchovasculaires, lésions d’emphysème paracicatriciel)
    • Séquelles pleurales (épaississement pleural, calcifié ou non, localisé ou diffus, en « os de seiche »)
    • Bronchectasies
      • En aval d’une compression ganglionnaire
      • Destruction des parois bronchiques par un granulome
      • Distorsion et rétraction pulmonaire au stade de cicatrisation
    • Cavités tuberculeuses (voir complications)
    • Broncholithiase (calcification ganglionnaire qui a fait irruption dans l’arbre bronchique à la suite d’une fistulisation ganglio-bronchique)

Complications

  1. Anévrysme de Rasmüssen

    • Pseudo-anévrysme par atteinte granulomateuse de la paroi artérielle pulmonaire dans une caverne
  2. Médiastinite tuberculeuse

    • Secondaire à la fistulisation dans le médiastin d’adénopathies médiastinales avec nécrose caséeuse.
  3. Aspergillome intracavitaire

    • Fréquent ++
    • Le nodule aspergillaire est le plus souvent mobile mais parfois peut être fixé à la paroi
  4. Tuberculose pleurale chronique

    • Epanchement peu abondant dont les parois sont épaissies et souvent massivement calcifiées
  5. Empyème de nécessité

    Case courtesy of Dr Rupesh Namdev, Radiopaedia.org. From the case rID: 29054
    • Fistulisation d’un empyème pleural dans la paroi thoracique
  6. Atteinte vertébrale

    • Mal de Pott (rare)
  7. Cancer sur cicatrice

Résumé

Tuberculose primaire

Tuberculose post-primaire

  • Adénomégalies (hilaires, paratrachéales ou médiastinales, de caractère nécrotique)
  • Parenchyme
    • Petit infiltrat
    • Condensation sous-pleurale
    • Résistant aux ATB
  • Trachéo-bronchique (atélectasie par compression d’ADP, broncholithiase)
  • Plèvre (épanchement pleural)
  • Atteinte préférentielle des segments 1 et 3.
  • Infiltrat nodulaire
  • Condensation
  • Nodules (miliaire par dissémination hématogène, endobronchique , tuberculome)
  • Adénomégalie
  • Cavitation

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