Rachis – Traumatisme du rachis cervical

Règle NEXUS (pour National Emergency X-Radiography Utilization Study)

Cinq critères cliniques :

  1. Douleur en regard des apophyses épineuses
  2. Déficit neurologique focalisé
  3. Trouble de la vigilance
  4. Signe d’intoxication
  5. Douleur distractive

Pas de critère = pas d’imagerie

Si imagerie nécessaire = faire scanner d’emblée

Références  :
Ryken T.C., Hadley M.N., Walters B.C. et al. Radiographic assessment. Neurosurgery, 2013 ; 72 Suppl 2 : 54-72.
Como J.J., Diaz J.J., Dunham C.M. et al. Practice management guidelines for identification of cervical spine injuries following trauma: update from the eastern association for the surgery of trauma practice management guidelines committee. J Trauma, 2009 ; 67(3) : 651-9.

Tube digestif – Ischémie mésentérique aiguë

Anatomie

  • Territoires veineux : VMS, VMI, système porte
  •  Territoires artériels :
    • Tronc coeliaque : bas œsophage -> D2
    • AMS : D2 -> 1/3 g du colon transverse
    • AMI : 1/3 g du colon transverse -> 1/3 sup rectum
    • Anastomoses : arcades pancréatico-duodénales, arcade de Riolan

 

ISCHÉMIE ARTÉRIELLE

ETIOLOGIE

  • Occlusion artérielle 60-70%
    • Systématisée à un territoire artériel
    • Embolique 40-50%, thrombose 20-30%
    • Rechercher lésions d’athérome, dissection artérielle
    • Rechercher des emboles viscéraux associés
  • Causes non obstructives 20-30% : bas débit

Sémiologie

  • Amincissement paroi ( < 1-2 mm, limite visibilité); épaississement rare (œdème de reperfusion)
  • Absence de réhaussement +++
  • Parfois : hypodensité spontanée (œdème), hyperdensité spontanée (remaniements hemorragiques)
  • Pneumatose pariétale (=> nécrose transmurale); non spécifique
  • Aeromésentérie/aeroportie (=> nécrose transmurale); non spécifique
  • Infiltration mésentère
  • Epanchement mésentère ( souvent présent si nécrose transmurale)
  • Pneumopéritoine => perforation du tube digestif
  • Dilatation grêle (nécrose N et M paroi)

Exemple

 

Ischémie veineuse

5-15% des ischémies mésentériques aiguës

Etiologie

  • Thrombose veineuse : dense sur le -, defect après injection de PDC
  • Compression (contexte : occlusion digestive++)

Sémiologie

  • Epaississement paroi (hypo ou hyperdensité spontanée : cf IMA)
  • Rehaussement en cible +++ (engorgement veineux)
  • Circulation collatérale
  • Infiltration et épanchement mésentère (traduit rarement une nécrose)
  • Dilatation grêle
  • Peut se compliquer d’ischémie artérielle

 

Abdomen douloureux aigu

Tube digestif – Occlusion digestive / Syndrome occlusif

Raisonnement devant une occlusion

  • Confirmer le diagnostic d’occlusion mécanique
  • Niveau de l’obstacle
  • Obstruction du grêle de bas ou haut* grade
    *Différence de diamètre entre anse d’amont et d’aval > à 50 %

 

 

Occlusion grelique

  • Distention des anses > 25-30 mm

  • Chercher jonction anse dilatée – anse plate

Occlusion colique

  • Critère de gravité

    • Caecum diastatique > 10-12 cm
    • Pneumatose pariétale colique
    • Aéromésentérie
    • Aéroportie
    • Défect de rehaussement pariétal
    • Pneumopéritoine

 

 

Hémorragie sous arachnoïdienne / méningée

Classification de Fischer de l’hémorragie méningée

  • Grade 1 : absence de sang (PL positive)
  • Grade 2 : couche de sang mince et diffuse < 1 mm
  • Grade 3 : couche de sang plus épaisse > 1 mm
  • Grade 4 : hématome parenchymateux ou inondation ventriculaire

 

 

Classification de Fischer modifiée de l’hémorragie méningée

  • Grade 0 : Absence de sang  dans les citernes ou ventricules
  • Grade 1 : HSA minime, pas d’hémorragie ventriculaire dans les 2 ventricules latéraux
  • Grade 2 : HSA minimehémorragie ventriculaire dans les 2 ventricules latéraux
  • Grade 3 : HSA importante, pas d’hémorragie ventriculaire dans les 2 ventricules latéraux
  • Grade 4 : HSA importante, hémorragie ventriculaire dans les 2 ventricules latéraux

 

Etiologies des HSA non traumatiques

  • Rupture d’anévrisme 85%
    Hémorragie méningée
  • Hémorragie périmésencéphalique 10%
  • autres causes rares 05%
    • Dissections intracrâniennes
    • MAVs
    • Fistules durales
    • MAVs médullaires
    • Anévrismes septiques
    • Artérites cérébrales
    • Thromboses veineuses cérébrales (HSA de la convexité)
  • Clinique douteuse + TDM normal = angioTDM
  • Clinique douteuse + imagerie normale = PL
    • Après 12 h
  • Si vasospasme clinique : faire imagerie de diffusion et imagerie de perfusion
  • Dépistage familial par angio MR proposé lorsque 2 membres de la même lignée ont présenté une rupture

Hémorragie méningéeHémorragie méningée

Article : hémorragie sous-arachnoidienne en 10 questions

Pancréatite aigue

Classification d’Atlanta 2012 des pancréatites aigues

Diagnostic nécessite 2/3 items :

  1. Douleur abdominale évocatrice épigastrique transfixiante, irradiation dorsale
  2. Lipasémie (ou amylasémie) > 3 N
  3. Imagerie caractéristique d’une pancréatite aiguë

Imagerie à réaliser entre 48 et 72h après le début des symptômes (douleurs) pour évaluer la nécrose pancréatique et les complications, rechercher une néoplasie sous-jacente

 

Score de Balthazar

pts
Inflammation pancréatique
Pancréas normal 0
Élargissement focal ou diffus du pancréas 1
Densification de la graisse péripancréatique 2
Collection nécrotique aigue unique 3
≥ 2 collections nécrotiques aiguë ou bulles d’air adjacentes au pancréas 4
Nécrose pancréatique
Absence 0
< 30 % 2
30 – 50 % 4
> 50 % 6
Score total Morbidité % Mortalité %
0 – 3 8 3
4 – 6 35 6
7 – 10 92 17

 

Score de Mortele

pts
Inflammation pancréatique
Pancréas normal 0
Modification du pancréas avec ou sans inflammation de la graisse péripancréatique 2
Collection nécrotique aigue pancréatique ou péripancréatique 4
Nécrose pancréatique
Absence 0
<30% 2
>30% 4
Complication péripancréatique (épanchement pleural, ascite, complication vasculaire, atteinte du tube digestif) 2
Score total Grade
0 – 3 Légère
4 – 6 Modérée
7 – 10 sévère

 

Type de pancréatite

Pancréatite oedémateuse interstitielle (90-95 %) Pancréatite nécrosante (5-10 %)
  • Inflammation focale ou diffuse sans nécrose
  • Réhaussement possiblement hétérogène lié à l’oedème
  • Symptomatologie habituellement résolutive dans la première semaine
  • Inflammation focale ou diffuse avec nécrose
  • Collections nécrotiques avec débris, hémorragie
  • Risque de surinfection des collections

Evolution des pancréatites

Phase précoce < 4 semaines Phase tardive > 4 semaines

Pancréatite oedèmateuse interstitielle

Collection liquidienne aiguë péri-pancréatique (CLAP)

  • Suite à inflammation ou rupture canal IIR
  • Pas de nécrose pancréatique
  • Liquide libre et homogène sans paroi
  • Adjacent sans extension dans le pancréas
  • Limitée par les fascias
  • Habituellement pas de traitement
  • Résorption spontanée le plus souvent
Pseudokyste pancréatique

  • Evolution des CLAP (10-20% des cas)
  • En communication avec le CPP, avec obstruction progressive du pertuis et disparition spontanée
  • Pas de nécrose pancréatique
  • Collection ronde/ovale, de liquide pur, homogène, bien délimitée par une paroi fine inflammatoire
  • Adjacent sans extension dans le pancréas

Pancréatite nécrosante

Collection aiguë nécrotique

  • Difficile à différencier d’une CLAP au début
  • Collection nécrotique mal limitée
  • Possible rupture canalaire
  • Collection hétérogène (débris)
  • Pas de paroi
  • Intra et/ou extra-pancréatique
Nécrose organisée pancréatique

  • Collection bien limitée avec nécrose
  • Collection hétérogène (débris)
  • Paroi épaisse bien délimitée
  • Intra et/ou extra-pancréatique
  • Evolution rarement spontanément favorable

 

 

Surinfection de collection

Toutes les collections peuvent se surinfecter, principalement les nécrotiques :

  • Apparition de bulles en dehors de geste ou de fistule digestive
  • Si forte suspicion en l’absence de bulle : ponction à l’aiguille fine

 

Drainage radiologique

  • Pancréatite œdémateuse interstitielle
    • Très rare surinfection des collections
    • Drainage percutané simple ou gastro-kystique
  • Nécrose pancréatique stérile
    • Surveillance au scanner tous les 7-10 jours
    • Drainage radiologique possible même sans surinfection, à éviter
  • Nécrose pancréatique surinfectée
    • Débridement chirurgical + antibiotique
    • Drainage radiologique si patient trop instable avec drains de gros calibre

 

 

Foie – Cholécystite

Protocole d’exploration d’une cholecystite

  • Échographie
    • Ne pas hésiter à mettre le patient en décubitus latéral et à pratiquer des inspirations forcées pour bien voir l’intégralité de la vésicule et des voies biliaires
    • Ébranler la vésicule pour le Murphy
    • Analyser la paroi en Doppler couleur et/ou énergie

 

Vésicule biliaire normale

  • Longueur normale : 9-11 cm
  • Largeur normale : 4 cm

 

Critères sémiologiques d’une cholecystite

  • Association la plus sensible
    • Murphy échographique
    • Présence d’un calcul
  • Autres signes sensibles
    • Epaississement pariétal > 3 mm
    • Epanchement périvésiculaire
  • Autres signes aspécifiques
    • Distension vésiculaire
    • Sludge
    • Aspect feuilleté de la paroi vésiculaire
    • Hyper-hémie en Doppler couleur ou énergie
  • Rappel anatomique

 

EXEMPLES de cholecystite

Echographie

Tube digestif – Sigmoïdite diverticulaire

Protocole d’exploration d’une Sigmoïdite diverticulaire

  • Scanner abdomino-pelvien
    • Si pas d’arrière pensée : temps portal d’emblée
    • Opacification possible aux hydrosolubles
  • Éventuellement échographie (Cf. Radiology Assistant)

 

Critères sémiologiques de la sigmoïdite diverticulaire

  • Épaississement pariétal
  • Densification de la graisse péritonéale au contact
  • Épanchement dans la gouttière pariéto colique gauche

 

Compte rendu doit mentionner

  • Complications
    • Abcès
    • Fistule digestive
    • Fistule uro-digestive
    • Fistule utéro-digestive
    • Pneumopéritoine
    • Signes de péritonite
  • Variations anatomiques digestives

EXEMPLES de sigmoïdite diverticulaire

SCANNER

 

Liens

Tube digestif – Appendicite aigue

Protocole

  • Si patient jeune, enfant, femme, mince, compliant : faire échographie ciblée en 1ère intention.
    • Sonde superficielle
    • Puis sonde abdominale
  • Ensuite ou à la place : scanner abdomino pelvien
    • Temps portal d’emblée si patient jeune et pas d’arrière pensée
    • Sinon faire 3 temps

 

Signes d’appendicite

  • Diamètre > 6 mm
  • Inflammation de la graisse péri-appendiculaire
  • Stercolithe
  • Hyperhémie en Doppler énergie

 

Exemples d’appendicite AIGUË

ECHOGRAPHIE

SCANNER

 

 

Traumatisme abdominal non pénétrant

I/ Hémopéritoine

  • Spontanément hyperdense, > 45 UH en TDM
  • Signe du caillot sentinelle : chercher lésion organe plein à proximité
  • Score d’hémopéritoine en FAST-écho (score de Huang) :

 

Localisation Points
Morison > 2 cm 2
< 2 cm 1
Douglas > 2 cm 2
< 2 cm 1
Gouttière périsplénique + 1
Gouttière péricolique + 1
Inter-anses + 2

 

 

II/ Lésions élémentaires

  • Lésions élémentaires d’organes pleins
    • Hématome : plage hyperdense mal limitée, hypodense apres injection
    • Contusion : plage hypodense bien limitée, non réhaussée après injection, n’atteignant pas la capsule de l’organe
    • Lacération : lésion linéaire hypodense, non réhaussant après injection, mesurant < 3cm, pouvant atteindre la capsule
    • Fracture : lésion linéaire hypodense, non réhaussant après injection, mesurant > 3cm, atteingnant la capsule, transfixiante

La constatation d’une lésion d’un organe doit attirer l’attention à la recherche de lésions associés des organes de voisinage

  • Lésions vasculaires élémentaires
    • Blush (extravasation de produit de contraste)
    • Dissection
    • Hématome de paroi
    • Rupture vasculaire
    • Faux anévrisme

 

 

III/ Classifications : AAST ou Mirvis

1/ Score des lésions hépatiques

A/ AAST 1994

 

Grade Description
I Hématome sous-capsulaire, < 10% de la surface-Lacération avec déchirure capsulaire, < 1cm de profondeur
II Hématome sous-capsulaire, 10-50% de la surface-Hématome intraparenchymateux <10 cm de diamètre-Lacération avec déchirure capsulaire, 1-3cm de profondeur, <10cm de long
III Hématome sous-capsulaire, >50% de la surface ou expansif ou rompu-Hématome intraparenchymateux >10 cm ou extensif ou rompu-Lacération de > 3cm de profondeur
IV Lacération avec atteinte de 25-75% d’un lobe ou 1 à 3 segments de Couinaud
V Lacération avec atteinte de >75% d’un lobe ou >3 segments de Couinaud-Lésions veineuses juxtrahépatiques (veine cave rétrohépatique, veines hépatiques)
VI Lésion vasculaire avec avulsion hépatique

 

B/ TDM Mirvis

 

Grade Description
I Avulsion capsulaire; fracture superficielle < 1 cmhématome sous capsulaire < 1cm épaisseur; infiltration péri-portale
II Fracture de 1 à 3 cm de profondeurhématome central ou sous capsulaire de 1 à 3 cm de Ø
III Fracture(s) > 3cmhématome central ou sous capsulaire > 3cm
IV Hématome sous-capsulaire ou central > 10 cmdestruction tissulaire ou dévascularisation d’un lobe
V Destruction tissulaire ou dévascularisation des 2 lobeslésions des veines hépatiques ou de la veine cave rétrohépatique

 

Quelques exemples ici

2/ Score des lésions spléniques

AAST 1994

 

Grade Description
I Lacération superficielle < 1cm ou hématome s/capsulaire
II Rupture capsulaire ou plaie superficielle < 1cm
III Plaie profonde (>1cm) sans atteinte hilaire
IV Plaie atteignant le hile
V Fragmentation splénique

 

Quelques exemples ici

3/ Score des lésions rénales et du système excréteur

AAST 1994

 

Grade Description
I Contusion rénale.Hématome sous capsulaire non expansif.
II Hématome périrénal non expansif.Lacération du cortex de moins de 1 cm de profondeur et sans fuiteurinaire.
III Lacération du cortex de plus de 1 cm sans fuite urinaire
IV Lacération s’étendant au système collecteur ( fuite urinaire).Lésion segmentaire vasculaire ( artérielle ou veineuse) avecinfarcissement rénal.Lésion pédiculaire vasculaire ( artérielle ou veineuse) avec hématomecontenu.Thrombose artérielle pédiculaire sur dissection.
V Avulsion du pédicule vasculaire rénal.Rein multifracturé.

 

Quelques exemples ici

4/ Score des lésions pancréatiques

AAST 1994

 

Grade Description
I Contusion mineure sans lésion canalaire-Lacération superficielle sans lésion canalaire
II Contusion majeure sans lésion canalaire ou perte tissulaire-Lacération majeure sans lésion canalaire ou perte tissulaire
III Transsection distale ou lésion parenchymateuse avec atteinte canalaire
IV Transsection proximale ou lésion parenchymateuse avec atteinte de l’ampoule de Vater
V Disruption de la tête dupancréas

 

Quelques exemples ici

 

 

Références

  • Ultrasonography for the evaluation of hemoperitoneum during resuscitation : a simple scoring . Huang et al, Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care, February 1994
  • Classification AAST : http://www.aast.org/Library/TraumaTools/InjuryScoringScales.aspx#kidney
  • Blunt hepatic trauma in adults: CT-based classification and correlation with prognosis and treatment. Mirvis et al, Radiology, April 1989