Tube digestif – Cancer du rectum [IRM]

Protocole d’exploration du cancer du rectum

  • FOV 25mm, coupes de 4 mm
  • Matrice haute résolution, de L5 à la marge anale
  • Pas d’opacification dig obligatoire
  • 3 plans T2 axiale et coronale perpendiculaire au plan tumeur
  • Ax gg T2EG : bifurcation aortique jusque hile rénal
  • +/- Ax T1, Ax diffusion, 3D T1 gado fat sat : bas rectum pour voir atteinte sphincter

 

anatomie du rectum

 

  Distance par rapport À la marge anale Au cap anal ou Pole > sphincter
Rectum pelvienjaune Sigmoïde (4) > 15 cm > 12 cm
Haut rectum (3) 10 – 15 cm 7 – 12 cm
Moyen rectum (2) 5 – 10 cm 2 – 7 cm
Bas rectum (1)
dont canal anal
0 – 5 cm
0 – 3 cm
0 – 2 cm
Rectum périnéalvert

ANATOMIE du rectum

Le péritoine entoure le haut rectum latéralement et antérieurement et le moyen rectum en avant
Le bas rectum est sous péritonéal
La face postérieure du rectum est constamment rétropéritonéale
Le péritoine se réfléchi en avant pour constituer un cul de sac recto-vésical ou recto-vaginal

  • Haut rectum : dans le péritoine = équivalent cancer du sigmoïde
  • Bas rectum : risque atteinte sphincter anal
anatomie 2
anatomie 3

 

Avant de réaliser l’IRM, vérifier que les examens suivants ont étés réalisés

  • Echo-endoscopie : première étape avant IRM, meilleure pour tumeur stade T1-T2
  • Scanner throraco-abdomino-pelvien : recherche de métastases
  • Coloscopie : recherche lésion colique synchrone

 

Objectif principal de l’IRM

  • Orienter la prise en charge thérapeutique en recherchant :
    • extension extra rectale (T3)
    • +/- atteinte marge circonférentielle de résection
    • extension sphinctérienne

 

COMPTE RENDU IRM

  • Localisation de la tumeur :
    • Signal intermédiaire en hT2/muqueuse, HT2/musculeuse, H diffusion (sauf mucineux HT2)
      • Haut/moyen/bas rectum + taille tumeur 3 axes
      • Point de départ extension circonférentielle (en horaire) : mur antérieur/postérieur/latéral
      • Distance du pôle inf par rapport à la marge anale / sphincter interne (en sag)
      • Atteinte sphincter interne ? externe ?
  • Stade T : préciser en horaire l’invasion en profondeur
    • T1/T2 : limité à la paroi digestive (impossible en IRM de différencier cf. echo-endo) bien limité tout autour par la musculeuse en hyposignal T2 par rapport à la tumeur
    • Marge circonférentielle de résection (CRM) : préciser distance minimale entre tumeur/gg et fascia recti (en axial)
    • T3 CRM- : atteinte mesorectum sans atteinte marge circonférentielle de résection (>5mm)
    • T3 CRM+ : atteinte mesorectum avec atteinte marge circonférentielle de résection (par la tumeur ou par les ganglions). Donner distance
      • < 1 mm
      • 1-5 mm
      • > 5mm
    • T3 : signe d’atteinte du mesorectum
      • Rupture du contour noir de la musculaire muqueuse
      • Extension avec spicules (peut être uniquement une réaction demosplastique, mais il faut surestimer)
    • T4 : atteinte organes adjacents / sphincters / plancher pelvien / péritoine (haut rectum)
  • Stade N :
    • Préciser en horaire, mesorectum (avec distance par rapport au fascia R) et iliaque
    • Mesurer tous le GG en petit axe et distance par rapport au fascia recti
    • Ganglion suspect = petit diamètre
      • ≥ 5 mm en périrectal
      • ≥  7 mm en iliaque interne
      • ≥ 10 mm iliaque externe
    • Hétérogène, contours spiculés, irréguliers
  • Préciser la distance inférieure (rectum bas) pour le chirurgien
    • Marge < 20 mm par rapport au pole inférieur de la tumeur
    • Atteinte du sphincter interne : défaut de rehaussement
    • Atteinte sphincter externe (pubo-rectal) / ilio-coccygien

 

STADIFICATION TNM : exemples

T1
T2
T3

 

T4

 

 

Traitement

Guérir et préserver la fonction sphinctérienne

  • Si T3/T4 et/ou N+ (sauf haut-rectum) radioTTT externe préop + chimioTTT préop si CRM+
  • Puis nouvelle IRM à 6-8 semaines après fin radiothérapie
  • Chirurgie si nouvelle IRM satisfaisante ou d’emblée si T1-T2
    • Haut rectum = résection antérieure
    • Moyen rectum = exérèse totale du mésorectum (passage récidive locale de 40 à 11%)
    • Bas rectum= résection inter-sphinctérienne ou amputation abdomino-périnéale (si sphincter externe ou plancher atteint)

 

 

Compte-rendus types

http://www.pinkybone.com/irm-rectum/

 

TNM – Estomac

Estomac 7ème édition

  N0 Aucune adénopathie
T1  T1a : envahissement de la lamina propria ou de la muscularis mucosae  N1 1 ou 2 adénopathies
T1b : envahissement de la sous muqueuse  N2 3 à 6 adénopathies
T2 Envahissement de la musculeuse propre N3  7 à 15 adénopathies
T3 Envahissement de la sous séreuse  > 15 adénopathies
T4  T4a : envahissement passant la séreuse M Métastase
T4b : envahissement des structures adjacentes  

Source : TNM UICC

Tumeurs pelvis – Cancer du corps utérin

Bilan d’extension du cancer du corps utérin

  • Métrorragie post ménopausique
  • Faire écho endovaginale en première intension
Technique
  • IRM
    • Bilan d’extension locorégionale
    • Séquences :
      • 3 plans T2
      • +/- ax T2 dans l’axe
      • Ax T1 +/- FS +/- gado
      • Diffusion
      • Etude dynamique après injection de gado
      • Sag T1 tardive
    • Signal
      • La tumeur se rehausse moins intensément que le myomètre adjacent
    • Stadification IRM
      • IA : in situ, conservation de la zone jonctionelle (hyposignal) périphérique
      • IB : extension en profondeur dans le myomètre, irrégularité de linterface endomètre-myomètre, interruption de la prise de contraste
Traitement
  • Chir
  • Radio / chimio

 

FIGO 2009

  • Stade I : tumeur limitée au corps utérin
    • a) < 50% du myomètre
    • b) > 50% du myomètre
  • Stade II : extension au col
  • Stade III : extension locorégionale
    • A : vessie / annexes
  • Stade IV : métastatique