[US] Reins

ECHOGRAPHIE RENALE

INDICATION
Bilan de

RESULTATS
Rein droit,
Bonne différenciation parenchymato-sinusale.
Grand axe mesure (cm) :
Pas de dilatation des cavités pyélocalicielles.
Pas d’anomalie parenchymateuse en Doppler couleur.
Pas de calcul supra-millimétrique visualisé.

Kyste parapyélique de .. cm, à contenu anéchogène et à parois fines, sans atypie échographique.
Kyste polaire de .. cm à contenu anéchogène et à parois fines, sans atypie échographique.

Rein gauche,
Bonne différenciation parenchymato-sinusale.
Grand axe mesure (cm) :
Pas de dilatation des cavités pyélocalicielles.
Pas d’anomalie parenchymateuse en Doppler couleur.
Pas de calcul supra-millimétrique visualisé.

Vessie en bonne réplétion, à parois fines et à contenu anéchogène.
Pas d’épanchement du cul de sac de Douglas.
Aorte non ectasique.

CONCLUSION
Pas de dilatation des cavités pyélocalicielles.
Absence de signe échographique d’infection.
Pour mémoire, kystes rénaux sans atypie échographique.

Liens

Kyste de l’ovaire

Type 1 – Kyste liquidien pur

  • Anéchogène
  • Parois fines
  • 3 à 10 cm voire plus. En dessous c’est un follicule
  • S’assurer qu’il est liquidien pur
  • Pas de vascularisation au doppler
  • Très souvent kyste folliculaireT1
  • Parfois,
    • Cystadénome séreux uniloculaire sans végétation
    • Cystadénome mucineux uniloculaire
  • DD
    • Hydrosalpinx ancien
    • Kyste paratubaire (pas de cône de parenchyme ovarien associé !)
    • Pseudo-kyste péritonéal (triangulaire)
  • CAT
    • > 3 cm & < 6 cm : surveillance à 3 cycles
    • > 6 cm : chir
    • > 3 cm & ménopausée : chir

 

Syndrome des ovaires polykystiques

  • 2 parmi les 3 critères suivants :
    • Troubles du cycle menstruel : aménorrhée ou spanioménorrhée (moins de 8 cycles par an)
    • Hyper androgénie clinique (hirsutisme, acné, alopécie) et/ou biologique (↑ testostérone)
    • Échographie ≥ 24 follicules de 2-9 mm de diamètre
  • Autre définition
    • Surface de l’ovaire : > 5,5 cm²
    • Volume de l’ovaire : > 7 cm3
    • ≥ 12 foll. de 2 à 9 mm
    • Hypertrophie du stroma
    • Hyperéchogène

 

Type 2 – Kyste multiloculaire

  • Parois fines
  • Cloisons fines
  • Pas de nodule solide
  • Pas de végétation sur les parois
  • Parfois des échos dans le contenu
  • Doppler : flux dans les parois
  • DD
    • Cystadénome mucineuxT2
    • Cystadénome séreux multiloculaire
    • Kyste lutéal hémorragique avec des cloisons de fibrine, aspect en filet de pêche
    • Kyste lutéal
    • Paroi hypervascularisée (type basse résistance)
    • Contenu mixte AVASCULAIRE
    • Caillots + cloisons de fibrine + sang lysé
    • Grande variabilité dans le temps
    • CAT
    • Mucineux et séreux : chir
    • Kyste lutéal hémorragique : contrôle à 2-3 mois à J6-J10

 

Type 3 – Kyste endométriosique (endométriome)

Échographiet3
  • Aspect évolue dans le temps
  • Début : nodule à contenu finement échogène, fin piqueté, paroi fine, renforcement postérieur, pas de codage doppler
  • Ensuite : contours anguleux, kystes attirés et
    déformés, paroi devient mesurable
  • Possible dépôts cruoriques en hyper-écho, déclives dans le kyste, sédimentant (pathognomonique d’endométriome)
  • Aspect festonné des parois, micronodules hyperéchogènesEndométriome
  • Organe voisins / ovaire, immobiles, fixés,
    « kissing ovaries» (les ovaires se rapprochent)
  • Signes négatifs : pas de cloison, végétation ou nodule. Pas de flux doppler
  • Compter les follicules adjacents
  • Aller chercher de l’endométriose à distance
IRM
  • Endométriome typique
    • Hyper T1 ≥ à celui de la graisse
    • Persistant sur les séquences FSEndométriome
    • Hypo signal T2 « shading »
  • Niveaux
  • Caillots intra kystiques (NON vascularisés)
  • Paroi épaisse fibreuse
  • Forme non arrondie par adhérence
  • Décidualisation
  • DD
    • Kyste hémorragique du corps jaune, mais évolution d’aspect en maille et
    • Kyste dermoïde à composante sébacée importante, rechercher Ca++ et phanères
    • kyste de Tarlov…
    • Méningocèle
    • Cystadénome séreux ou mucineux

 

 Type 4 – Kyste contenant des végétations

  • Végétations
  • Bénin vs borderline
  • Codage Doppler
  • Signe du croissant :
    • Parenchyme ovarien normal avec ses follicules (élimine souvent une tumeur primitive qui atteint l’ensemble du parenchyme ovarien)
  • Étiologie
    • Cystadénome séreux uniloculaire avec végétationst4
    • Cystadénome séreux uniloculaire Border Line (avec végétations)
    • Cystadénocarcinome séreux
  • DD
    • Caillot (pas de flux en doppler énergie)
  • CAT
    • Borderline : annexectomie (et souvent bilatérale…)
    • Chir

 

Type 5 – le kyste à parois / cloisons épaisses ou nodule solide

  • Épaississement pariétal très vascularisé
  • Nodule
  • Contenu hétérogène
  • Très vascularisé en Doppler
  • Jamais bénint5
  • Souvent séreux borderline, adénocarcinome endométrioïde
  • DD
    • Kyste lutéal hémorragique (pas de codage Doppler)
    • Kyste dermoïde = tératome matures kystique
      • Kyste
      • Nodule de Rokitansky
      • Cheveux (stries linéaires)

 

Type 6 – Tumeur ovarienne solide pure

  • Syndrome de masse
  • Mobile ou pas ? (utilité de la palpation abdominale per opératoire)
  • Doppler intra-tumoral
  • Compléter par une IRM
  • Étiologie
    • Tératome mature kystique (dermoïde)t6
    • Fibrome
    • Tumeur de la granulosa
    • Cancer primitif de l’ovaire
    • Métastase ovarienne
  • DD
    • Myome sous séreux pédiculé
  • CAT
    • Chir

Kyste rénal

type1 Type I [kyste simple]

  • Densité hydrique. Homogène [-10 – 20 ] UH
  • Pas de prise de contraste
  • Pas de Ca++
  • Limites régulières sans paroi visible.
 Aucune surveillance
Type2 Type II [kyste discrètement remanié]

    • 1 à 2 fines cloisons (< 1mm)
    • Minimes calcifications. Homogènes
    • Kyste < 3cm
    • Peut être dense et homogène
    • Limites régulières sans paroi visible
    • Pas de prise de contraste
Aucune surveillance
Type2f Type IIF [follow up]

  • Lésion intermédiaire II-III
  • 3 cloisons
  • Minime prise de contraste
  • Cloisons calcifiées.
Surveillance annuelle pendant 5 ans
Type3 Type III [kyste remanié ou multiloculaire ou tumeur kystique]

  • Cloisons nombreuses et ou épaisses
  • Paroi épaisse uniforme
  • Discrètes irrégularités pariétales
  • Calcifications épaisses ou irrégulières
  • Kyste dense et hétérogène ou > 3cm
  • Rehaussement de la paroi ou des cloisons
Exérèse chirurgicale
Type4 Type IV [carcinome kystique uni ou multiloculaire ou carcinome massivement nécrosé]

  • Paroi épaisse et très irrégulière
  • Végétations ou nodules muraux
  • Cloisons épaisses et irrégulières
  • Rehaussement de la composante solide
Exérèse chirurgicale

 

Exemples

Kyste Bosniak 3

 

Kyste Bosniak 4

 

Références

 

[IRM] Reins

Masses cervicales kystiques

Diagnostics à évoquer devant une masse cervicale kystique

Lésions congénitales

Médiane

  • Kyste du tractus thyréoglosse (KTT)
  • Kyste dermoïde et épidermoïde (orbite, plancher buccal, nez)

Latérocervicale

  • Kystes branchiaux
    • 1er arc : parotide
      • Orifice dans le triangle de Poncet (conduit auditif externe / bord basilaire de la mandibule / os hyoïde)
    • 2ème arc +++ : amygdales, SCM
      • Type 1 : en avant du SCM
      • Type 2 : le plus fréquent, en avant et en dehors des gros vaisseaux
      • Type 3 : entre carotide interne et carotide externe
      • Type 4 : le long de la paroi pharyngée latérale
    • 3ème / 4ème arc : abcès basicervical gauche au contact du pôle supérieur de la thyroïde +/- fistule dans le sinus piriforme
  • Lymphangiome kystique, malformations veineuses
  • Kyste thymique
  • Kyste bronchogénique cervical
  • Ranula (mucocèles salivaires du plancher buccal)
 

 

 

Causes néoplasiques

  • Adénopathies +++
  • Tumeurs nécrotiques ou kystiques (schwannome)

 

 

 

 

Causes inflammatoires, infectieuses

  • Tuberculose
  • Adénite suppurée
  • Abcès, cellulite
  • Kystes mucosalivaires rétentionnels
  • Diverticules pharyngolaryngés (Zencker)

 

Kystes glandulaires

Parotide / Thyroïde

Tumeurs surrénaliennes

Scanner

Protocole scanner

  • Sans IV : regarder présence de nodule
    • Uniquement sans IV si absence nodule
    • Uniquement sans IV si suivi nodule (apprécier évolution de taille)
    • Uniquement sans IV si nodule de densité < 10 UH
  • Portal : 60-90s
  • Tardif : 10-15mn
  • ROI : 2/3 de la lésion, en dehors de calcifications

 

Densité spontanée

  • < -30UH : myléolipome
  • = 0 UH : kyste
  • < 10UH : adénome
  • > 10UH : non caractérisable

 

MESURE DU WASH OUT RELATIF AU SCANNER

(UHportal-UHtardif)
—————————- x 100
(UHportal)
> 40% ⇒ adénome (Se96%, Sp100%)
< 40% ⇒ faire IRM

 

Critères scanographiques pour affirmer l’adénome

  • Densité spontanée < 10 UH ⇒bénin
  • Si > 10 UH ⇒ calcul du % lavage absolu : TDM- / TDM1 min / TDM15 min
  • % lavage absolu = ((UH1 min – UH15 min)/(UH1 min – UH0 min))
    • Si < 40 % : lésion indéterminée ⇒ IRM avec in and out phase
    • Si > 40 % : adénome

Tumeur de densité lipidiques + pseudocloisons + calcifications ponctiformes = myélolipome


IRM

Protocole IRM

  • Axiale T1, Axiale/Coro T2
  • Axiale T1 in & out phase
  • Axiale T1 FAT SAT sans puis après injection de gadolinium

 

MESURE DU WASH OUT RELATIF EN IRM

Recherche de graisse intra cellulaire par chute de signal entre les séquences in et out phase en faveur d’un adénome

(Sinphase-Soutphase)/Sinphase x 100
>20% ⇒ adénome

En absence de contexte cancer : 2-10% incidentalomes sur les examens

 


 Types histologiques des tumeurs surrénaliennes

LÉSION CARACTÉRISTIQUES IMAGERIE
ADÉNOME
  • Lésion bénigne de la corticale
    • Non sécrétant : 70%
    • sécrétion cortisol : 8%
    • Hyperaldostéronisme primaire : 1%
  • Hyper métaboliques au TEP : 30% (svt qd pauvre en lipide avec densité > 10 UH)
  • Bilatéral 15%
  • Rond, homogène, régulier, < 3cm
  • Graisse intra-cellulaire :
    • Densité spontanée < 10UH
    • Chute de signal IPOP > 20%
    • Wash out relatif > 40%

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MÉTASTASE
  • Souvent primitif connu : mélanome, poumon, sein, rein, côlon, lymphome, pancréas
  • Souvent bilatéral (30-50%)
  • Contours irréguliers, svt >4cm
  • Hétérogène avec nécrose/hgie


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PHÉOCHROMOCYTOME
  • Tumeur de la medullosurrénale
  • Triade de Ménard avec HTA (céphalées, palpitations, sueurs)
  • Dosage bio : métanéphrines urinaires et plasmatiques
  • Non sépcifique
  • Svt > 4cm, hétérogène avec nécrose centrale possible

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MYELOLIPOME
  • Lésion bénigne de la moelle osseuse
  • Tissu graisseux mature
  • Possible transformation hémorragique
  • Plage graisseuse :
    • Densité <-30UH
    • hyperT1 effacé en FAT SAT
  • Ca2+ fréquentes >20%

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KYSTE
  • Lésion bénigne
  • Possible transformation hémorragique
  • DDx: schwannome/phéo kystique
  • Rond, régulier, parois fines, <3cm
  • Contenu liquidien :
    • Densité spontanée 0-20UH
    • HypoT1/hyperT2 liquidien
    • Pas de prise de contraste
  • Parfois Ca2+ pariétales fines

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HÉMATOME
  • Post-traumatique*
  • Spontané (anticoagulants, choc septique)
  • Lésion préexistante (méta, K, myélolipome)
  • Aigu
    • Hyperdense spontanément
    • hyperT1 et T2
  • Chronique
    • HypoT1 et T2
  • Ca2+ central ou périkystique si non résorbé

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HYPERPLASIE BILATÉRALE DES SURRÉNALES
Hyperaldostéronisme primaire
  • Taille
    • Harmonieux
    • Jambages > 5mm
    • Corps > 8mm
  • Morphologie
    • Bords convexes
    • +/- lobulés

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CORTICOSURRENALOME
  • Tumeur primitive maligne de la corticale
  • Adulte jeune 30-50 ans
  • Survie à 5 ans <20%
  • Sécrétion cortisol fréquente
  • Bilatérale 5%
  • Tissulaire, >4cm, bords irréguliers, hétérogène (nécrose), Ca2+, prise de contraste tissulaire sans lavage
  • Métastases: rétropéritonéales, veine cave, foie

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Tumeurs du pancréas – Kystes

Résumé des principales tumeurs kystiques du pancréas

kyste pancreas

 

Algorithme diagnostique devant une tumeur kystique du pancréas

kystes pancreas 2

TIPMP (tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du pancréas)

  •  60-65 ans
  • Diagnostic par mise en évidence d’une communication entre le kyste et le canal pancréatique principal
  • Hyperplasie de l’épithélium du canal pancréatique entrainant sécrétion mucine
  • Atteinte tête > corps et queue
  • Dilatation régulière du canal pancréatique principal > 3mm (sécrétion mucus)
    • Complète ou focale, sans sténose
  • Dilatation d’aval + importante par sécrétion de mucus dans le sens de l’écoulement (différent du mécanisme d’obstruction)
  • Eliminer une lésion tumorale d’aval responsable de la dilatation +++
    • ET/OU Dilatation des canaux secondaires : kystes multiples communiquant avec le CPP ou canal de Santorini : recherche du pertuis : uni/multifocal
    • Protrusion/béance papillaire (ampoule de Water) > 5 mm
    • Fistules avec structures digestives ou VBP (par érosion chronique, pas de malignité)
    • Rarement calcifications : plutôt dans lésions malignes

Signes de malignité dilatation kystique

  • Plus grand risque si atteinte CPP
  • Végétations, nodule mural (bourgeon papillaire)
  • Irrégularités de paroi
  • Calcifications endoluminales
  • Fistules avec voie biliaire
  • Dilatation majeure :
    • >10mm CPP
    • >30mm CPS (kyste)
  • Dilatation du cholédoque associée

Classification de Kuroda

  • Type 1 : CPP isolé (> 3-6mm) : segmentaire ou diffuse
  • Type 2 : CPS isolé (CPP fin) : micro ou macrokystique
  • Type 3 : mixte 

Conduite à tenir

  • Risque dégénérescence en ADK selon ancienneté
    • Atteinte du CPP : >30 % risque de dégénérescence → résection
    • Atteinte uniquement des C secondaires: risque de 10-15 % : chir à discuter
  • Jeune avec grosse dilatation/risque malignité : proposer chirurgie
  • Agé : proposer surveillance annuelle : IRM alternée avec echo-endoscopie

Diagnostics différentiels

  • Pancréatite chronique +++ : pseudokystes (aussi en communication avec CPP)
  • Cystadénome séreux (DDx TIPMP focale céphalique) : pas de communication
  • Cystadénome mucineux : pas de communication, parois irrégulières

 

 Cystadénome séreux

  • Tumeur bénigne
  • 3 formes:
    • MicroK < 2cm (70%)
    • MacroK > 2cm multiple ou unique (25%)
    • Solide (5%)
  • 75% femme, 60-70 ans, localisation céphalique (50%), multiloculaire (> 6 kystes), parfois aspect en rayon de miel avec cicatrice centrale (1/3) et calcif centrales (1/3), parfois réhaussement fin, pas de communication avec le CPP
  • Absence dégénérescence: pas de résection.

 

Cystadénome mucineux

  • Tumeur bénigne à potentiel malin
  • 99% femme
  • 40-50 ans
  • Corps/queue 95%
  • Plutôt uniloculaire ou peu multiloculaire
  • > 2cm par kyste
  • Calcif périphérique
  • Cloisons intraK
  • Parois épaisses réhaussées
  • Pas de communication avec le CPP
  • Risque de dégénérescence > 30% ⇒ résection

 

 

Tumeurs hépatiques – Kyste biliaire simple

Critères sémiologiques du kyste biliaire simple

  • 70% lésion unique
  • Franc hypoT1, HST2 liquidien homogène (sans niveau) visible en bili-IRM
  • HS diffusion diminuant en pondération diffusion augmentant, absence de Pdc
  • Echo suffisant pour diagnostic :
    • Arrondi ou polylobé, à paroi fine et régulière, anechogène avec renforcement postérieur

Kyste biliaire simple

 

Diagnostics différentiels de kyste biliaire simple

  • Métastases liquidiennes avec niveaux
  • Kyste hydatique
  • Dilatation concentrique des voies biliaires (syndrome de Caroli)
  • Abcès hépatique