Thyroïde – TIRADS 2017

Anatomie et morphologie de la thyroïde

  • 2 lobes, isthme, lobe pyramidal sur le tractus thyréoglosse
  • Taille : 10 à 20 cm3 (5 à 10 cm3 par lobe, 4 à 8 chez femme)
  • Goitre : sup 10 cm3 par lobe
  • Inf 5 cm3 par lobe
    • Hypoplasie : constitutionnelle souvent unilatérale.
    • Hypotrophie : acquise
  • Atrophie si 2 lobes moins de 6 cm3
  • Doppler : normale < 40 cm/s

 

 

Biologie de la thyroïde

  • TSH haute : hypothyroïdie
  • TSH basse : hyperthyroïdie
  • Thyroglobuline (TG) : présence de tissu thyroïdien (surveillance après traitement des cancers ou intoxication aux hormones thyroïdiennes)
  • Thyrocalcitonine : cancer médullaire de la thyroïde
  • TRAK : Ac présents dans Basedow
  • Ac Anti-TPO et anti-TG : diagnostic de Hashimoto

 

Sémiologie échographique des nodules de la thyroïde

Plutôt Malin

  • Isolé
  • Hypo-échogène
  • Calcifications :
    • Micro et Macro centrales
  • Contours irréguliers / anguleux
  • (interruption du halo)
  • Hyper-vascularisation centrale
  • Plus épais que large

Plutôt Bénin

  • Multiples
  • Hyper-échogène
  • Kystique sup 2/3
  • Contours réguliers
  • Halo hypo-échogène complet veineux
  • Non vascularisé au centre
  • Macro calcification périphériques

 

Types histo des cancers

  • Folliculaire : irathérapie, thyrogène + thyroglobuline
    • Papillaire

      Case courtesy of A.Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org. From the case rID: 35972

      : jeunes patients, thyroidectomie totale, curage systématique, multofocal, lymphophile

    • Vésiculaire : 2/3 sur goitre, extension aux os
  • Médullaire : calcitonine +++, contexte NEM, curage large, Dg cytologique inutile si marqueur +, nodule hypoéchogène +/- microcalcifications, hypervascularisation, Suivi: thyrocalcitonine >> écho
  • Anaplasique : sujet agé, souvent sur goitre
  • Lymphome : sur thyroidite chronique d’Hashimoto, nodule hypoéchogène, atteinte multinodulaire avec ADP, envahissement musculaire > oesotrachéal.

 

Hyperthyroïdie

  • Basedow
    • Perte gradient thyroïde-SCM : hypo avec activité auto immune (risque exophtalmie)

      Case courtesy of Dr Erik Ranschaert, Radiopaedia.org. From the case rID: 10867

    • Goitre homogène, rechercher nodules
    • Mesurer volume +++ pour iode radio actif (Basedow)
    • Augmentation des vitesses > 100 cm/s et baisse des IR

      Case courtesy of Dr Erik Ranschaert, Radiopaedia.org. From the case rID: 10867

  • Autonomisation : Nodule toxique / Goitre multinodulaire toxique
  • Infection virale : thyroïdite sub aigue de Quervain, contexte, douloureux, augmentation VS, hypo-échogène en taches de bougies non vascularisées, ADP+++

 

Hypothyroïdie

  • Hashimoto

    Case courtesy of Dr Erik Ranschaert, Radiopaedia.org. From the case rID: 11061

    : goitre multimicronodulaire hypervascularisé et gradient diminué (hypo-échogène)

  • Tout nodule = lymphome (Ponction ou Biopsie)

 

 

[US] Thyroïde

LIENS

Adénomyose

Adénomyose

Généralités
  • Ectopie bénigne de l’endomètre au sein du myomètre provoquant une hypertrophie musculaire réactionnelle
  • Forme diffuse vs forme localisée (adénomyome)
  • Clinique
    • 1/3 asymptomatique
    • ½ ménorragie
    • 20% métrorragies
    • 30 % dysménorrhée
ÉCHOGRAPHIE
  • Muqueuse endométriale au sein du myomètre > 2,5 mm de la basale endométriale
  • Dimension anteropostérieure > 35 mm en phase prémentruelle
  • Face postérieure (signe de Bohlman)
  • Multiples microkystes non mesurables
  • Asymétrie mur antérieur/postérieur
  • Aspect hyperéchogène du myomètre sous endométrial
  • Anomalie de la jonction endomètre / myomètre : perte de l’aspect triangulaire de la cavité en coupe coronale ou bordures floues en coupe sagittale.
IRM
  • Hypertrophie du myomètre post > ant
  • Épaississement de la zone jonctionnelle (en hypoT2) > 12 mm
  • Rapport zone jonctionnelle / myomètre > 40%Adenomyose
  • Stries en hyper T2
  • Spots en hyper T2
  • Spots en hyper T1 (hémorragie)
  • Rehaussement diffus
  • Adénomyome
    • Nodule en hypoT2, en contact avec le ZJ
    • Mal limitée
    • +/- spots
    • Pas ou peu d’effet de masse
    • Peu vascularisé
    • Forme kystique possible
  • TTT
    • Médical
    • Embolisation
    • Chirurgie

Myomes utérins

Myomes utérins

Généralités
  • Cellules musculaires lisses
  • Tumeur bénigne la plus fréquente
  • 40% symptomatiques
  • Traitement chir et/ou embolisation
  • Pas de TTT médical
Echographie
  • Sus pub et endovaginale
  • Nodule arrondi, bien limité
  • Hypo-échogène
  • Facilement délimités du myomètre adjacent
  • Possibles calcifications centrales ou en amas
  • Doppler :
    • Vascularisation périphérique avec un aspect d’encorbellement vasculaire, relativement spécifique
    • Parfois visualisation d’un pédicule
IRM
  • Myome simple non remanié : HypoT2, IsoT1, HypoDiff, rehaussement < myomètre
  • Myome cellulaire : riche en ⊄ musculaires lisses, HyperT2
  • Myome remanié : œdème, kystisation, involution myxoïde
  • /!\ Remaniements hémorragiques : penser sarcome /!\
Ce que doit comporter le Compte rendu
  • Nombre
  • Taille (si <5 cm geste sous hystéro possible)
  • Localisation anatomique : latéral, postérieur, antérieur, fond, corps, isthme
  • Localisation par rapport à la séreuse / muqueuse (Cf. FIGO)
  • Mesure du mur postérieur de sécurité : résection possible si ≥ 5 mm (donner la zone la plus mince)
  • Pédiculé / sessile
DD
  • Léiomyosarcome
Indication de la myomectomie par cœlioscopie
  • ≤ 3 myomes
  • ≤ 8 cm

 

Classification FIGO 2011 des Myomes utérins

Fibrome utérin
Sous muqueux Interstitiel Sous séreux Autres / hybrides
  • Type 0 : Intracavitaire pédiculé
  • Type 1 : < 50% intramyométrial (c)
  • Type 2 : > 50% intramyométrial (b)
  • Type 3 : au contact de l’endomètre
  • Type 4 : intra-mural pur
  • Type 5 : intra-mural > 50%
  • Type 6 : intra-mural < 50%
  • Type 7 : sous séreux pédiculé
  • Type 8 : cervical
  • Type 2-5 : sous muqueux type 2 & sous séreux type 5
  • Type 2-6 : sous muqueux type 2 & sous séreux type 6

 

Analyse du signal IRM des myomes utérins

Myomes utérinsCf. Thomassin-Naggara, I., Fournier, L. S., Roussel, A., Marsault, C., & Bazot, M. (2010). IRM de diffusion et pelvis féminin. Journal de radiologie, 91(3), 431-440.

 

Tumeurs pelvis – Cancer du col utérin

Cancer du col utérin

  • Anatomie
    • Endocol : épithélium glandulaire
    • Exocol : épithélium malpighien
  • Histopathologie
    • Carcinomes épidermoïdes
  • Épidémiologie
    • Pic à 40 ans
    • Facteurs de risque : infection HPV, tabagisme, infection VIH
  • IRM
    • Indication
      • Bilan initial des tumeurs > FIGO I
      • Evaluation post-thérapeutique
      • Suspicion de récidive
      • Suspicion de complication thérapeutique (fistule, hydronéphrose, adhérences)
    • Protocole
      • Vessie semi-remplie +/- opacification vaginale et rectale
      • Axiales T2 TSE jusqu’aux veines rénales
      • Sagittales T2 TSE
      • Axiales obliques T2 TSE coupes fines perpendiculaire à l’axe du col
      • 3D T1 EG dynamiques gadolinium (si non visible en T2 ou post-thérapeutique ou fistule ou extension rectale/ vésicale)
      • Axiales Diffusion
    • Signal
      • Hypersignal T2 par rapport au stroma cervical
      • Prise de contraste précoce puis isosignal puis lavage
      • Hypersignal diffusion et restriction de l’ADC
    • Préciser
      • Taille +/- 4 cm
      • Stade FIGO
      • Extension en hauteur par rapport à l’isthme, rétention
      • Extension aux paramètres (proximal – distal) (IIB / IIIB): perte du liseré en hyposignal du stroma, tumeur bombant dans les paramètres, interface irrégulière tumeur/paramètre
      • Extension au vagin : 2/3 sup (IIA) – 1/3 inf (IIIA)
      • Extension à la vessie, au rectum (IV)
      • Extension ganglionnaireIRM
      • Variante anatomique veineuse (veine rénale gauche retro-aortique)
  • TEP-TDM 18FDG : bilan d’extension ganglionnaire
    • Si négatif : curage
  • Récidive (30%) centrale ou latérale
    • IRM à 6-12 semaines après fin de la curithérapie
      • Axiales T2 TSE jusqu’aux veines rénales
      • Sagittales T2 TSE
      • Axiales obliques T2 TSE coupes fines perpendiculaire à l’axe du col
      • 3D T1 EG dynamiques gadolinium
      • Diffusion
    • Bonne réponse
      • Disparition de la lésion
      • Restitution de l’hyposignal normal du col et de l’anatomie zonale
      • Atrophie utérine
      • Pas de prise de contraste ou rehaussement retardé du col
      • ADC élevé
    • Suspicion de reliquat
      • Masse en hypersignal T2
      • Absence de restitution de l’hyposignal du col
      • Prise de contraste précoce hétérogène, homogène au temps tardifs
      • Hypersignal diffusion et ADC bas
    • Suspicion de récidive
      • Douleur, hydronéphrose, TV suspect
      • IRM
        • Masse en hypersignal T2
        • Prise de contraste hétérogène
        • Dilatation urétérale
        • Fistule
        • Adénopathies
      • Si IRM négative : TEP

 

Compte rendu normalisé de la SFR

Tumeurs des glandes salivaires

IRM : protocole d’exploration des tumeurs des glandes salivaires

  • Axiale T1 et T2 SANS FAT SAT (avec FAT SAT si post opératoire)
  • Axiale T2 ganglions cervicaux si tumeur maligne
  • Axiale diffusion b0 b1000
  • Dynamique axiale après injection de gadolinium, 40 phases, 2-3 s entre chaque phase
  • Axiale et coronale T1 gado FAT SAT
  • Reconstructions perfusion : ROI sur la lésion uniquement en zone tissulaire (en hT2), en dehors hémorragie ou kyste
  • Reconstructions diffusion: ROI sur la portion tissulaire en dehors hémorragie, calculer un rapport avec parotide controlatérale
  • Localisation : veine rétro-mandibulaire : en dehors: superficiel, en dedans : profond

 

Pathologies des glandes salivaires

  • Pathologie glande submandibulaire : lithiasique le plus souvent, si tumoral plutôt malin
  • Pathologie glande parotide : tumorale le plus souvent
    • 80% tumeur bénigne dominé par l’adénome pléomorphe (3/4 des tumeurs)
    • 10-15% tumeur maligne dominé par le carcinome muco-épidermoïde

 

DÉMARCHE diagnostique devant une tumeur des glandes salivaires

  1. Eliminer kyste, lipome, hémangiome
    1. Hémangiome : plutôt chez l’enfant
      1. Enfant : unilatéral non douloureux, augmente de V puis régresse spontanément
      2. Adulte : augmente de taille et ne disparait pas
      3. IRM : Lobulée, hT1, HT2, «flow void», Ca2+ phlébolithes (TDM), Pdc intense hétérogène
    2. Kyste : (branchial 1er arc, dermoïde, lymphoépithélial/VIH, tumeur de Whartin kystique, Cf. Masses cervicales kystiques)
      • Signal variable en T1, HT2, pas de prise de contraste (sauf CAL kystique)
    3. Lipome : localisation superficielle le plus souvent
      • HT1 et HT2, signal disparait en saturation de graisse
  2. Approche diagnostique : analyse morphologique puis fonctionnelle

 

BENIN [80%] MALIN [20%]
Contours Bien limités Mal limités
Signal hyperT2 liquidien hypoT2
Nécrose centrale +
Capsule périphérique hypoT2 +
le plus souvent adénome pléiomorphe)
Envahissement de voisinage Infiltration de la graisse
Adénopathie +
Infiltration périneurale +
ADC relatif élevé (>1.3) sauf CAL bas ( < 1.0)

 

ALGORITHME DIAGNOSTIQUE

parotide

 

Courbes de perfusion des tumeurs des glandes salivaires

Type A : Plateau ascendant
Adénome pléomorphe cellulaire ou non
 typeA
Type B : Prise de contraste rapide et wash-out > 30%
Tumeur de Warthin
 TypeB
Type C : Prise de contraste rapide avec plateau ou wash-out < 30 %
Courbe aspécifique
 TypeC

 

Synthèse sur les tumeurs des glandes salivaires

Histologie Clinique IRM
Adénome pléomorphe
(3/4 des tumeurs parotide)
  • Contours polylobés
  • h/isoT1, HT2 liquidien
  • Capsule périph hT2
  • rADC élevé > 1,0
  • Perf : plateau ascendant
Tumeur de Warthin
(Anciennement cystadénolymphome)
  • Homme 45-60 ans
  • Tabac +++
  • Pole inférieur le + souvent
  • 15% : multiple et bilatéral
  • Dégénérescence rare
  • Pole inférieur
  • hT1, hT2
  • Possible portion kystique
  • Possible hyperT1
  • Possible multiples  et bilat
  • Perf : pdc rapide et wash out important > 30%
  • rADC < 1,0
Tumeur maligne :

  • Carcinomes
  • Lymphome (gg parotidien)
  • Métastase
  • Paralysie faciale possible (VII) ou atteinte V3
  • Contours flous
  • hT2
  • rADC < 1,0 (< 0,5 penser lymphome)
  • Perf : pdc rapide et wash out faible < 30%
  • Envahissement adjacent
  • Infiltration péri-neurale
  • Nécrose centrale
  • Adénopathies nécrotiques

 

Diagnostics différentiels

Syndrome de Gougerot-Sjögren (syndrome sec)

 

Ganglion intra parotidien

Céphalée [algorithme]

Lors d’une céphalée, toujours penser à regarder (en plus du reste…)

  • Sinus
  • Nerfs optiques
  • Sinus veineux
  • Hypophyse
  • Charnière cervico-occipitale

Cf. compte rendu type d’IRM

 

Clinique Diagnostic Imagerie
Céphalée brutale en « coup de tonnerre » +/- coma

HÉMORRAGIE MÉNINGÉE par rupture d’ANÉVRISME

  • Scanner + angioscanner cérébral
Céphalée + grossesse / femme jeune tabagique sous pilule

THROMBOSE VEINEUSE CÉRÉBRALE

  • IRM (FLAIR, T1,  T2*, diffusion,  coroT2, angio-veineuse dynamique, 3DT1 Gd+)
  • Sinon scanner sans puis après injection de produit de contraste
Céphalée brutale + HTIC + déficit neurologique focal

HÉMATOME INTRA-PARENCHYMATEUX

  • Scanner +/- angioscanner cérébral
  • IRM (FLAIR, T1,  T2*, diffusion, 3DTOF)
Céphalée + cervicalgies +/- déficit neurologique

Dissection des troncs supra-aortiques

  • IRM (FLAIR, T1,  T2*, diffusion, 3DTOF, axT1 FS, angio-artérielle dynamique, 3DT1 Gd+)
  • Scanner + angioscanner cérébral et TSA
Céphalée chroniques + HTIC

Processus occupant l’espace (POE)

  •  IRM (FLAIR, T1,  T2*, diffusion,  3DT1 Gd+)
  • Sinon scanner sans puis après injection de produit de contraste
Céphalée + fièvre /confusion Méningite / méningo-encéphalite
  • IRM (FLAIR, T1,  T2*, diffusion,  3DT1 Gd+)
  • Sinon scanner sans puis après injection de produit de contraste
  • Scanner avant PL uniquement si :
    • Troubles de vigilance (Glasgow ≤ 11)
    • Crises d’épilepsie récentes ou en cours, focales ou généralisées, après l’age de 5
      ans, seulement si hémimicorporelles avant
      cet age.
    • Signes de localisation neurologiques
Céphalée + fièvre + HTIC Abcès
  • IRM (FLAIR T1  T2* diffusion Gd+)
  • Sinon scanner sans puis après injection de produit de contraste
Céphalée chroniques plutôt positionnelles Malformation de type chiari
  • IRM avec sagittal T2
Céphalée chroniques plutôt positionnelles HYPERTENSION INTRA CRANIENNE IDIOPATHIQUE
  • IRM avec coronal T2 sur les nerfs optiques
Céphalée + hémianopsie bitemporale + HTIC

PROCESSUS OCCUPANT L’ESPACE (POE) SUPRASELLAIRE

  • IRM (FLAIR, sag T1, coroT2, diffusion,  3DT1 Gd+)
Céphalée dans les suites d’une ponction lombaire

HYPOTENSION INTRA CRANIENNE

  • IRM avec 3DT1 Gd+
Céphalée + HTA +/- HLH

Encéphalopathie hypertensice aigue (PRES)

  • IRM (FLAIR, T1,  T2*, diffusion, 3DTOF)
Céphalée brutales répétées paroxystiques

SYNDROME DE VASOCONSTRICTION RÉVERSIBLE

  • IRM (FLAIR, T1,  T2*, diffusion, 3DTOF)
  • Scanner + angioscanner cérébral
Céphalée + traumatisme cranien

TRAUMA CRANIEN

  • Scanner cérébral avec filtre osseux
Céphalée à type de douleur du scalp postérieur

Névralgie d’Arnold

  • IRM du rachis cervical
  • Scanner du rachis cervical
Céphalée frontale majorée au procubitus

SINUSITE

  • Scanner cérébral et des sinus sans injection
Céphalée chronique + amaigrissement

Maladie de Horton

  • Pas d’imagerie
Douleur d’une hémiface + larmoiement

Algie vasculaire de la face

  • Si doute diagnostique
Douleur dans le territoire du trijumeau

Névralgie du trijumeau

  • IRM si doute sur secondaire
    • >50 ans
    • gachette=0
    • hypoesthésie

Tumeurs pelvis – Cancer de l’endomètre

Cancer de l’endomètre

  • Épidémiologie
    • 1er cancer gynécologique
    • Facteurs de risques : obésité, diabète, tamoxifène
    • Métrorragies post-ménopausique
    • Age moyen : 68 ans
  • Echographie
    • Endomètre > 5 mm hétérogène hypervascularisé = biopsie (pas IRM)
  • IRM ⇒ bilan d’extension
    • Protocole
      • Axiales T2 TSE jusqu’aux veines rénales
      • Sagittales T2 TSE
      • Axiales obliques T2 TSE coupes fines perpendiculaires à l’axe du corps
      • T1 dynamiques gadolinium ou 3D T1 HR fat sat entre 2 et 5 min
      • Diffusion
    • Signal
      • Hypersignal T2 par rapport au myomètre
      • Lavage par rapport au myomètre (mesurer infiltration moymètre)
      • Hypersignal diffusion, restriction de l’ADC
    • Préciser (Stade FIGO)
      • Profondeur d’envahissement du myomètre (IA /IB)
      • Envahissement du stroma cervical (II)
      • Extension extra-utérine (III – IV)
      • Atteinte ganglionnaire (IIIC)
      • Variante anatomique veineuse (veine rénale gauche retro-aortique)
  • TEP-TDM 18FDG : si stade III-IV
  • Histologie
    • Épithéliales
      • Type 1 : carcinome endométrïode, adénocarcinome mucineux
      • Type 2 : adénocarcinome sereux, adénocarcinome à cellules claires
    • Mésenchymateuse
      • Léiomyosarcome, tumeur de pronostic incerntain
    • Mixte
      • Carcinosarcome
      • Adénosarcome
      • Carcinofibrome
    • Métastases : ovaire, sein
Cancer de l'endomètre